수술/시술 전 후 항혈전제 투약 관리 오류 환자안전 주의경보 발령

  • 등록 2020.11.15 22:52:58
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항혈전제에 대한 명확한 복약지도와
의료진 간 정확한 인수인계 중요




의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘수술/시술 전 후 항혈전제 투약 관리 오류’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 

환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 항혈전제* 적응증 환자에게 필요이상의 기간 동안 항혈전제가 중단되어 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함되어 있다.
    
 * 항혈전제(antithrombotic agents)는 항혈소판제(antiplatelet agents)와 항응고제(anticoagulant agents)를 통칭하는 용어임


항혈전제 적응증 환자에게 필요이상의 기간 동안 항혈전제를 중단하여 환자에게 심각한 위해를 발생시킬 수 있는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 수술/시술 전 환자의 의약품 복용력을 필히 확인하고, 항혈전제를 복용 중인 환자에게 수술/시술이 필요하여 항혈전제를 일시적으로 중단할 경우, 출혈 위험과 혈관질환(뇌졸중, 심장병 등) 발생 위험을 함께 고려하여  항혈전제 중단 및 재개 일정에 대한 계획을 마련하고 해당 내용을 환자와 공유하도록 안내하고 있다.

또한 수술/시술 후 출혈 위험이 안정되면 가급적 빠른 시일내로 항혈전제 투약을 재개해 줄 것을 당부했다.

인증원 임영진 원장은 “항혈전제의 중단 및 재개 등에 대한 계획을 마련하기 위해서는 질환별 항혈전제 적응증을 담당하는 진료과와 모든 수술/시술을 시행하는 진료과 등과 함께 다학제적인 접근을 통해 매우 신중하게 검토되어야 한다”고 말하며, “항혈전제 투약 계획에 따른 명확한 복약지도와 의료진 간 정확한 인수인계가 매우 중요하다” 라고 전했다.

환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.

특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.

환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다. 


▶ 환자안전 보고학습시스템 포털사이트는 ? 

☞ 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 
   회원가입 후 정보수신에 동의하면, 새로운 정보에 대한
   자동 알림 서비스를 제공받을 수 있습니다.(www.kops.or.kr)

 ○ 주요 서비스
  - 환자안전사고 보고
  - 환자안전 정보(주의경보지, 정보제공지, 통계 등) 공유
  - 환자안전 교육 및 홍보 자료(동영상, 포스터 등) 공유
  - 환자안전 전담인력 배치 및 위원회 설치 신고


붙임. (주의경보) 수술/시술 전 후 항혈전제 투약 관리 오류



편집부 기자 news@mdon.co.kr
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