현재까지 22명 검거, 3,140억원 부당청구에 대한 수사 중
- 불법·부당행위가 의심되는 요양병원에 대한 사전 분석, 125개소 점검
- 총 88개 의료기관 적발, 현재까지 22명 검거, 3,140억원 부당청구 확인
- 불법 의료기관에 대한 지속적인 단속과 제도개선 추진 예정
보건복지부(장관 문형표), 경찰청(청장 강신명), 식품의약품안전처(처장 김승희), 국민건강보험공단(이사장 성상철), 건강보험심사평가원(원장 손명세)은 「2015년도 요양병원 특별점검」 결과를 발표하였다.
이번 특별점검에서는 전국 요양병원 중 불법·부당행위가 의심되는 요양병원에 대한 사전 분석을 토대로 125개소를 점검하였다(2015.1.12.~3.5).
점검 결과, 사무장병원 등 개설기준 위반 의료기관 39개소를 적발하여 경찰청에 수사의뢰하고, 허위·부당청구 49개소를 적발하여 환수조치 하는 등 88개소의 위법·부당행위를 확인하였다.
경찰청은 수사의뢰 된 39건에 대하여 즉시 수사에 착수하였으며, 현재까지 허위로 의료기관을 개설한 사무장병원 개설자 등 총 22명을 검거하였고, 아직 수사 초기단계이나 수사 진행에 따라 사법처리 대상자는 늘어날 것으로 예상된다.
또한, 수가 가산을 위해 인력 허위 등록, 법정본인부담금 불법 할인, 본인부담금 사전상한제를 악용한 부당청구 등의 행위에 대해서도 환수조치를 취할 예정이다.
(단위 : 개소, 백만원)
구 분 | 합 계 (점검대상) | 이상없음 | 점검결과(위법·부당) | ||
소 계 | 사무장병원 | 부당청구 | |||
건 수 (환수금액) | 125 | 37 | 88 (313,939) | 39 (296,975) | 49 (16,964) |
이에 따른 환수금액은 3,140억원에 달할 것으로 예상된다.
이외에도 향정신성의약품 등 마약류 관리에 대한 점검도 실시하여, 마약류 관리를 소홀히 한 사례를 적발하여 행정처분 등 조치를 취할 예정이다.
이번 점검은 작년 발생한 ｢장성효실천사랑나눔요양병원｣ 화재 사고 이후 요양병원 관리 강화 필요성에 대한 국회, 시민단체 등의 요구가 있었을 뿐 아니라, 이번 요양병원 특별점검은, 보건복지부, 경찰청과 함께 식품의약품안전처, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원이 합동으로 실시했으며, ｢비정상의 정상화 과제｣이기도 하다.
- 경찰은 수사전담팀을 통하여 불법행위 단속 및 사법처리에,
- 식품의약품안전처·건강보험심사평가원은 마약류 오‧남용 등 전반적인 마약류 관리 실태 점검을,
- 국민건강보험공단은 실태조사 실시 및 부당수익을 집중적으로 점검하였다.
정부 관계자는 보건복지부, 경찰청, 국민건강보험공단을 주축으로, 의약계단체, 지방자치단체와 함께 운영 중인 ｢불법 의료기관 대응 협의체｣를 통한 긴밀한 협조체계 하에, 의료계에 만연한 불법 부당행위 근절을 위하여 노력을 경주해 나갈 것이며, 이번 조사를 통하여 도출된 각종 문제점에 대한 제도개선을 통해 의료기관의 공공성 제고 및 복지재정 누수 방지에 최선을 다할 예정이라고 밝혔다.
아울러, 관련 업계 종사자들께서도 부정한 방법으로 의료업을 영리 목적으로 운영하고자 하는 범법자들의 유혹에 빠지지 않도록 주의하여 주시기 바라며, 국민 여러분께서도 불법·비리행위를 알고 계신 경우 적극적인 신고를 당부 드린다고 밝혔다.
< 실태조사 주요 적발 사례 >
※ 법인명, 의료기관명, 개인성명 등은 비실명 처리 하였습니다.
CASE 1. 사무장병원 등 개설기준 위반
의료소비자생활협동조합을 설립하면서 설립동의자 중 일부의 출자금을 A가 대납하고 설립동의자가 위임할 수 없는 의결권과 선거권을 설립동의자 B 등에게 위임한 사실이 있으며, 일부는 회의 참석 사실자체가 없는 등 참석자 명부가 조작된 상태로 의료생협 설립인가를 허위로 받아 요양병원을 개설함
의사 D는 렌탈업체 甲, 乙 등과 영리목적의 합주투자계약을 체결하여 丙병원을 개인개설하다 최근 의료법인 丁으로 전환하여 운영하며, 전국에 8개의 의료기관을 개설하여 운영
의료재단 戊의 대표자 한의사 E는 유사한 명칭을 사용하는 요양병원 및 한방병원 2개소의 대표자 F, G와 건물, 의료시설 및 비품 등에 대한 임대차 계약을 체결한 이후 인력채용, 의료시설 사용료 등 경영에서 홍보까지 모든 운영에 직접 관여하는 등 3개의 의료기관을 중복 운영
CASE 2. 건강보험급여 등 부정수급
선택식단을 제공하고 있지 않음에도 선택식단 가산청구를 하거나, 조리사 인원이 충족하지 않음에도 조리사 가산을 청구한 사례가 있으며, 외부업체가 식사를 제공함에도 직영가산을 청구한 사례
허위로 사회복지사, 약사 등을 등록하여 필요인력 수가가산을 악용하거나, 간호조무사가 임의로 환자기록을 작성하여 입원료를 청구한 사례가 있었으며, 간호인력 확보 수준을 허위로 신고하여 간호등급을 2등급에서 1등급으로 속였음
전문의사의 처방과 동 요법에 대한 정신간호사 또는 사회복지사 등이 실시한 처방이 없었음에도 “작업 및 오락요법” 비용을 청구하거나, 퇴원 후에도 입원료(외박)을 청구한 사례와 환자 가족이 내원하였음에도 환자에게 직접 시행한 경우에만 청구하는 개인정신치료지지요법료를 청구
CASE 3. 본인부담금 상한제 악용
급여항목의 법정본인부담금과 간병비, 위생용품 등 비급여비용을 합한 실제 수납금액이 환자별 월20~60만원으로 법정본인부담금보다 현저히 적은 금액을 수납하고 있으며, 건강보험법을 위반하여 대행청구단체가 아닌 요양급여 청구S/W 관리자가 심사·청구업무를 불법으로 대행
본인부담금이 400만원을 초과하지 않음에도 불구하고 사전상한제를 적용하여 청구한 사실을 다수 요양병원에서 발견
요양급여 청구S/W에서 실수납금액과 상관없이 자동 설정되어 사전상한제 청구가 이루어지는 사례 다수 발견
CASE 4. 향정신성 의약품 관리 미비
요양병원 己는 개설시점부터 점검일 현재까지 마약 및 향정신성의약품 관리대장을 비치하지 않는 등 마약류취급의료업자 및 마약관리자의 의무를 이행하지 않음
｢사무장병원｣ 처벌 및 행정처분
○ (사법처리) 공동정범인 비의료인(사무장) 및 의료인(개설자)은 5년 이하의 징역 또는 2천만원 이하 벌금 가능
- 고용된 의료인의 경우 300만원 이하 벌금 및 자격정지 3개월
* 의료인이 비의료인에게 면허를 대여한 경우는 면허취소 가능
* 최근에는 의료법 위반 뿐 아니라 요양급여 청구에 대한 사기죄로도 처벌되는 추세
○ (행정조치) 지자체는 수사결과에 따라 해당 의료기관의 개설 허가 취소 및 폐쇄명령 조치
- 입원환자는 지역보건소에서 개별 환자의 상태 등을 고려하여 인근 의료기관 등으로 전원 조치
○ (환수조치) 개설 후 현재까지 의료기관이 수령한 요양급여(진료비) 전액에 대하여 사무장과 의료인에게 연대 환수 고지
- 수사결과 통보 즉시 건보공단에서 진료비 지급보류 및 고지 → 독촉 및 체납처분 → 재산압류·매각을 통한 추심
- 전액 환수를 위하여 수사단계에서부터 사무장, 의료인 등 관계인의 재산 파악 및 지속적인 추적관리 중
