안전한 검체 획득과 정확한 검사 결과 확인을 위한 검체 관리지침 마련 필요
의료기관평가인증원(원장 임영진)이 ‘조직·세포병리 검체 관리 오류 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.
환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 의료기관 내 검체 관리에 관한 지침이 부재하거나 의료진이 이를 준수하지 않아 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용과 이러한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함되어 있다.
조직·세포병리 검체 관리의 오류로 인해 진단이 잘못되거나 지연되어 환자에게 신체적, 정신적 손상 등의 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 안전한 검체 획득과 정확한 검사 결과 확인을 위한 의료기관 내 검체 관리지침을 마련하여 정기적으로 검토하고 필요시 개정하도록 권고하고 있으며, 검체의 라벨링의 중요성에 대해서도 강조하고 있다. ▲ 여러 장의 라벨은 혼동을 야기할 수 있으므로 검체 라벨은 필요한 만큼만 출력하고, ▲ 검체 라벨에는 최소 두 개의 환자 식별자와 검체 정보를 포함하며, ▲ 다음(표1)의 사항들을 확인하기 위해 검체를 용기에 담거나 라벨링 시 두 명의 숙련된 보건의료인과 함께 작업해 줄 것을 당부했다.
· 라벨이 환자의 식별정보 및 검체 정보와 일치합니까?
· 검체가 용기 안에 담겨 있습니까?
· 용기에 정확한 개수의 검체가 있습니까?
· 올바른 검체 처방이 있습니까?
인증원 임영진 원장은 “검체와 관련된 처방, 의뢰, 접수, 검사, 결과보고 등의 업무는 여러 부서와 다른 직업군이 혼재해있어 업무의 역할, 책임, 절차 등 부서별 업무에 대한 구분이 명확해야한다”고 말하며, “또한 검체 채취를 위한 준비과정부터 결과 확인까지 검사의 전 과정을 추적·관리할 수 있는 절차를 마련하여 검체 바뀜, 분실 등의 오류가 발생했을 때 원인을 규명하고 필요한 경우 조치를 취할 수 있어야 한다”고 강조하였다.
환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입한 경우에는 새로운 정보에 대한 알림 서비스를 제공받을 수 있다.
특히, 보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검하여 그 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
환자안전 보고학습시스템(KOPS)에서는 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가적으로 관련 정보가 제공될 수 있다고 전했다.
▶ 환자안전 보고학습시스템 포털사이트는 ?
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○ 주요 서비스
- 환자안전사고 보고
- 환자안전 정보(주의경보지, 정보제공지, 통계 등) 공유
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- 환자안전 전담인력 배치 및 위원회 설치 신고
붙임. (주의경보) 조직·세포병리 검체 관리 오류 발생
