주제

권고사항

예방

1. 간세포암종 발생을 예방하기 위하여 모든 신생아(A1)와 고위험군(HBsAg 및 anti-HBs 음성)을 대상으로 B형 간염 예방접종을 시행한다 (B1).

2. 간세포암종 발생을 예방하기 위해 개인간 B형/C형간염바이러스 전염을 예방하고(A1), 알코올 남용을 피하며 비만, 당뇨와 같은 대사질환을 적절히 조절한다 (C1).

3. 만성바이러스간염환자에서의 간세포암종 발생을 예방하기 위한 항바이러스제 치료는 대한간학회의 만성B형간염 및 만성C형간염 진료 가이드라인을 따른다 (A1).

4. 만성 바이러스간염과 연관된 간세포암종의 근치적 치료 후 항바이러스제 치료는 간세포암종의 발생을 감소시킬 수 있으므로 적절한 대상환자를 선택하여 치료할 것을 추천한다 (B1).

진단

1. 간세포암종은 병리학적으로 진단하거나, 간세포암종의 고위험군(B형간염바이러스 양성, C형간염바이러스 양성, 간경변증)에서는 임상적으로 진단할 수 있다 (A1).

2. 간세포암종의 고위험군에서 정기적 감시검사 중에 간세포암종이 의심되는 소견이 있으면, 진단을 위해 역동적 조영증강 CT, 역동적 조영증강 MRI, 또는 간세포특이조영제를 이용한 MRI를 시행한다 (B1).

3. 고위험군에서 초음파검사 등으로 확인된 1cm 이상의 간결절은 상기한 영상검사들 중 하나 혹은 둘 이상에서(1-2cm 결절의 경우 최상의 영상장비로 촬영한 최적의 전문 영상검사가 아닌 경우 둘 이상) 간세포암종에 합당한 소견이 있으면 간세포암종으로 진단할 수 있다. 간세포암종에 합당한 소견이란 간 실질과 비교하여 동맥기 조영증강과 문맥 또는 지연기조영감소를 보이는 경우를 말한다 (B1).

4. 고위험군 환자에서 초음파검사 등으로 확인된 1cm 미만의 간결절은 간염 활동성이 억제되고 잇는 경우 혈청 AFP가 정상 범위 이상 지속적으로 상승하며, 상기한 영상검사들 중 둘 이상에서 간세포암종에 합당한 소견을 보이는 경우, 간세포암종으로 진단할 수 있다 (C1).

5. 만약 위 조건에 해당하지 않거나 간세포암종의 전형적인 소견을 보이지 않는 경우에는 생검을 통한 병리학적 진단을 고려한다. 고위험군에서 영상검사나 생검으로 확진할 수 없는 간결절은 중앙표지자와 영상검사 등을 반복하여 크기변화와 종양표지자 증가 여부 등을 감시한다 (B1).

6. 간세포암종 환자에서 진단 및 치료 결정을 위한 영상검사 방사선 피폭량의 제한은 의학적으로 무의미하며, 진단 및 추적을 위한 CT 검사는 필요하다 (C1).

병기

1. 본 가이드라인은 modified UICC 병기 체계를 기본으로 하며 BLCC 병기 체계를 보완적으로 사용한다 (B1).

간절제술

1. 문맥압항진증과 고빌리루빈혈증이 모두 없느 Child-Pugh 등급 A의 환자에서 간에 국한된 단일 간세포암종은 간절제술이 일차 치료법이다 (A1).

2. 경미한 문맥압항진증 또는 경미한 고빌리루빈혈증을 동반한 Child-Pugh 등급 A 및 상위 B등급의 간세포암종은 제한적 간절제술을 선택적으로 시행할 수 있다 (C1).

3. 간기능이 잘 보존되고 주혈관 침범이 없으며 간에 국한된 3개 이하의 간세포암종을 가진 환자에서는 간절제술을 고려할 수도 있다 (C2).

4. 좌외측 구역과 전하방에 위치하여 접근이 용이한 간세포암종은 복강경절제술을 고려할 수 있다 (B2).

간이식

1. 간세포암종 환자에서 절제술이 불가능하면서 영상학적 혈관침범과 원격전이가 없는 5cm이하의 단일종괴 또는 3cm 이하의 3개 이하의 종양(밀란척도)인 경우 뇌사자간 이식이 일차치료법이다 (A1).

2. 간이식에 적용이 되는 간세포암종 환자 중 이식시기를 예측하기 어려운 경우 국소치료법 또는 경동맥화학색전술 등을 먼저 시행하는 것이 추천된다 (B1).

3. 간이식 적응증을 벗어나는 간세포암종환자에서 간이식을 목적으로 한 경동맥화학색전술 등에 의한 병기 감소를 고려해 볼 수도 있다 (C2).

4. 생체간이식은 뇌사자간이식을 대체할 수 잇는 효과적인 치료법이다 (B1).

5. 다른 효과적 치료법을 적용할 수 없는 경우, 분명한 혈관침범이 없고 간외전이가 없는 간세포암종에서 간이식은 밀란척도 이상의 확대 기준을 적용할 수도 있다 (C2).

6. 간절제술 이후 재발한 환자에서 구제 간이식의 적응증은 일차 간이식에서와 같다 (B1).

국소치료술

1. 고주파열치료술은 직경 3cm이하의 단일 간세포암종에서 간절제술과 유사한 생존율을 기대할 수 있다 (A2).

2. 고주파열치료술은 종양괴사 효과나 생존율에서 에탄올주입술보다 우수하다. 다만 직경 2cm이하의 간세포암종에서는 두 치료법의 결과가 유사하므로 고주파열치료술을 적용하기 어려운 경우 에탄올주입술을 시행할 수 있다 (A2).

3. 직경 3-5cm 간세포암종에 대해 수술적 치료를 적용하기 어려운 경우 고주파열치료술 단독치료에 비해 고주파열치료술과 경동맥화학색적술의 병행치료는 생존율을 증가시킨다 (A2).

경동맥화학색전술 및 기타 경동맥치료법

1. 간제젤술, 간이식, 고주파열치료술 및 에탄올주입술을 적용하기 어려운 간세포암종 중 수행상태가 양호하고 주혈관침범이나 간외전이가 없을 때 경동맥화학색적술이 추천된다 (A1).

2. TACE는 항암효과를 극대화하고 간손상을 최소화하기 위해 가능한한 선택적으로 종양의 영양동맥에 시행되어야 한다 (B1).

3. 약물방출미세구를 이용한 TACE는 고식적 TACE와 비교항 전신 부작용은 적고, 치료 효과는 유사할 수 있다 (B2).

4. 간문맥침범이 있는 간세포암종 중 잔존 간기능이 좋고 간내 종양이 국소적인 경우 TACE를 시행할 수 있다 (B2).

체외 방사선 치료

1. 간세포암종 환자에서 체외 방사선치료는 각기능이 Child-Pugh 등급 A 또는 상위 B이고, 전산화 방사선치료계획 시 30 Gy이상을 조사받는 간부피가 전체 간부피의 60% 이하인 경우 시행할 수 있다 (B1).

2. 간절제술, 간이식, 고주파열치료술, 에탄올주입술 또는 경동맥화학색전술이 어려운 간세포암종에서 체외 방사선 치료를 시행할 수 있다 (C1).

3. 경동맥화학색전술에 불완전한 반응을 보이고 1항의 선량-체적 기준을 만족하는 간세포암종에서 체외 방사선치료의 병행을 고려할 수 있다 (B2).

4. 간문맥종양침범을 동반하고 1항의 선량-체적 기준을 만족하는 간세포암종에 체외방서선치료를 시행할 수 있다 (C1).

5. 간세포암종의 원발암 및 전이암으로 인한 증상 완화목적을 위해 필요시 체외 방사선치료를 시행한다 (B1).

전신 항앙요법

1. Child-Pugh 등급 A의 간기능과 양호한 전신상태를 가진 간세포암종 환자에서 국소 림프절, 폐 등의 간외전이가 있는 경우, 또는 다른 치료법들에 반응하지 않고 암이 진행하는 경우 소라페닙 치료를 시행한다 (A1).

2. Child-Pugh 등급 A의 간기능과 양호한 전신상태를 가진 간세포암종 환자에서 간혈관침범이 있는 경우 소라페닙 치료를 시행할 수 있다 (A2).

3. Child-Pugh 등급 상위 B의 간기능과 양호한 전신상태를 가진 1항 및 2항 종양 조건의 간세포암종 환자에서 소라페닙 치료를 시행할 수 있다 (B1).

4. 소라페닙 치료에 실패한 진행성 간세포암종 환자에서 양호한 간기능과 좋은 전신상태를 갖고 있는 경우 세포독성 화학요법을 시행할 수 있다 (C1).

5. 근치적 간절제술 후 보조요법으로서 경동맥화학색전술이나 소라페닙, 세포독성 화학요법 등은 권장되지 않는다 (B1).

선제적 항바이러스제 치료

1. 세포독성 화학요법 혹은 면역억제요법 시행 전에 B형 간염 표면항원에대한 검사를 시행하여야 한다 (A1).

2. B형간염바이러스 보유자에서 간세포암종 치료에 세포독성 화학요법을 하는 경우 B형간염바이러스의 재활성화를 예방하기 위해 선제적 항바이러스제 치료를 시행한다 (A1). 한편, 경동맥화학색전술(B1), 간동맥주입 화학요법(C1), 간절제술(C1), 체외 방사선치료(C1)를 하는 경우 재활성화 예방을 위해 선제적 항바이러스제 치료를 할 수 있다.

3. B형간염바이러스의 재활성화 환자에서 항바이러스제 선택은 대한간학회의 만성B형간염 진료가이드라인을 따른다 (A1).

암성 통증의 약물치료

1. 간세포암종에서 약물을 이용한 통증 조절은 기저 간질환을 고려한 신중한 접근이 요구되며 진통제 사용시 기저 간기능에 따라 약물을 선택하고 용량과 투여 간격 조절을 고려한다 (C1).

2. 만성 간질환이 동반된 간세포암종 환자에서는 아세트아미노펜의 감량 투여를 고려하며 (C1) 비스테로이성 항염제(NSAID)의 사용은 매우 신중해야 한다 (B1).

3. 만성 간질환이 동반된 간세포암종 환자에서는 약물 대사와 간기능을 고려하여 마약성 진통제의 선택 및 용량과 투여 간격 조절을 고려한다 (C1).

치료 후 반응 평가 및 추적

1. 치료의 종양반응 평가를 위하여 치료 후 종양 크기 변화에 따른 RECIST 기준과 종양 생존 부위만을 고려한 mRECIST 기준을 병용한다 (B1).

2. 치료 후 완전 반응에 이른 경우 첫 2년 내에는 2-6개월 간격으로 역동적 조영증강 CT 또는 MRI 또는 간세포특이조영제를 이용한 MRI 및 혈청 종양표지자 검사 등을 통하여 재발 여부를 확인하고, 그 이후에도 개별 환자에 따라 추적 검사 간격을 조정하여 감시를 지속한다 (B1).