국민건강보험법 시행규칙 일부개정령안

1. 개정이유

요양비를 지급받으려는 건강보험 가입자 또는 피부양자의 요양비 본인부담금 납부 여부를 확인할 수 있도록 요양비 급여 신청 시 제출해야 하는 서류에 현금영수증 등을 추가하여 본인부담금 임의 면제 등의 판매자의 유인․알선행위 및 급여 부당청구를 방지하고,

별표 7 제1호나목에 따라 보험급여 대상으로서의 적정성, 적정가격 등에 대한 평가를 거쳐야 하는 장애인 보조기기 품목으로 수동휠체어를 추가하고 전․후방보행보조차를 제외하는 등 요양비 및 장애인 보조기기 보험급여 제도를 정비하려는 것임

2. 주요내용

가. 요양비 급여 신청 시 제출서류로 현금영수증 등 추가(안 제23조제3항)

나. 장애인 보조기기 급여평가 대상 품목으로 수동휠체어 추가 및 전․후방보행보조차 제외(안 별표 7 제1호나목)

다. 고등교육법 개정에 따라 용어 정비(안 별지 제6호 서식 및 별지 제8호 서식)

라. 요양비 지급 계좌 예금주의 범위 및 요양비 품목 판매자 등에 요양비 지급을 청구할 수 있는 사람의 범위 정비(안 별지 제18호서식, 별지 제19호서식부터 별지 제19호의5서식까지)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 「국민건강보험법」 제49조․제51조

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : 1) 신․구조문대비표, 별첨

2) 입법예고(2020. . . ∼ . .)

보건복지부령  제        호

국민건강보험법 시행규칙 일부개정령안

국민건강보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제23조제3항제2호에 다목을 다음과 같이 신설한다.

다. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부

제23조제3항제3호에 라목을 다음과 같이 신설한다.

라. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부

제23조제3항제4호에 다목을 다음과 같이 신설한다.

다. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부

제23조제3항제5호에 라목을 다음과 같이 신설한다.

라. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부

제23조제3항제6호에 라목을 다음과 같이 신설한다.

라. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부

별표 7 제1호나목 후단 중 “보청기”를 “수동휠체어, 보청기”로, “욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전․후방보행보조차”를 “욕창예방매트리스 및 이동식전동리프트”로 한다.

별지 제6호서식, 별지 제8호서식, 별지 제18호서식, 별지 제19호서식, 별지 제19호의2서식, 별지 제19호의3서식, 별지 제19호의4서식, 별지 제19호의5서식을 각각 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(서식 변경에 따른 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 서식에 따라 신청절차가 진행 중인 경우는 개정 서식에 따른 것으로 본다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제6호서식]
국민연금 [ ] 사업장가입자 자격취득 신고서	건강보험 [ ] 직장가입자 자격취득 신고서
고용보험 [ ] 피보험 자격취득 신고서	산재보험 [ ] 근로자 고용 신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 제2쪽을 참고해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다. ※ 같은 사람의 4대 사회보험의 자격취득일 또는 월 소득액(소득월액, 보수월액, 월평균보수액)이 서로 다른 경우 줄을 달리하여 적습니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일시				처리기간: 3일(고용보험은 5일)
사업장	사업장관리번호	명칭	단위사업장 명칭	영업소 명칭
소재지 우편번호( )
전화번호		팩스번호
보험사무 대행기관	번호	명칭	하수급인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)
구분	성명	국적	대표자 여부	월 소득액 (소득월액·보수월액·월 평균보수액) (원)	자격 취득일 (YYYY. MM.DD)	국민연금	건강보험	고용보험ㆍ산재보험
자격 취득 부호	특수 직종 부호	직역연금부호	자격 취득 부호	보험료	공무원ㆍ교직원	직종	1주 소정근로 시간	계약 종료 연월 (계약직만 작성)	보험료 부과구분 (해당자만 작성)	일자리 안정자금 지원 신청
주민등록번호 (외국인등록번호·국내거소신고번호)	체류자격
감면 부호	회계명 /부호	직종명 /부호
부호	사유
1			[ ]예 [ ]아니오			[ ]국민연금 ([ ]취득 월 납부 희망)	[ ]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[ ]고용보험(계약직 여부: [ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험	[ ]예 [ ]아니오
2			[ ]예 [ ]아니오			[ ]국민연금 ([ ]취득 월 납부 희망)	[ ]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[ ]고용보험(계약직 여부: [ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험	[ ]예 [ ]아니오
3			[ ]예 [ ]아니오			[ ]국민연금 ([ ]취득 월 납부 희망)	[ ]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[ ]고용보험(계약직 여부: [ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험	[ ]예 [ ]아니오
4			[ ]예 [ ]아니오			[ ]국민연금 ([ ]취득 월 납부 희망)	[ ]건강보험	([ ]피부양자 신청)	[ ]고용보험(계약직 여부: [ ]예, [ ]아니오) [ ]산재보험	[ ]예 [ ]아니오
위와 같이 자격취득을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)	/ [ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(제2쪽)
첨부 서류	국민연금		임금대장 사본 또는 선원수첩 사본 등 특수직종근로자임을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
	건강보험		직장가입자의 자격을 얻으려는 사람이 재외국민 또는 외국인인 경우에는 다음의 구분에 따른 서류 가. 재외국민: 「주민등록법」에 따른 주민등록표 등본 1부 나. 외국인: 외국인등록증 사본, 외국인등록 사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포만의 경우에만 제출합니다) 1부
	일자리안정자금 지원 신청		해당 근로자의 주 소정근로시간 등을 기재한 서류
유의사항
건강보험		1. 피부양자가 있을 때에는 제5쪽의 직장가입자 자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우)를 작성해 주시기 바랍니다. 2. 건강보험증은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 발급됩니다. 신청은 가까운 지사를 방문하거나 고객센터(☎1577-1000), 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱 ‘M건강보험’ 등을 통해 가능합니다.
고용보험		임의가입대상 외국인근로자는 "고용보험 외국인 가입ㆍ가입탈퇴ㆍ피보험자격 취득신청서"로 신청해 주시기 바랍니다.
일자리안정자금 지원 신청		일자리안정자금은 고용노동부장관이 정하는 기준에 해당하는 경우만 신청이 가능하며, 해당 근로자에게 「최저임금법」에 따른 최저임금이 지급되고 있는지 확인하기 위하여 필요한 경우에는 해당 근로자의 소정근로시간 등을 확인할 수 있습니다.
작성방법
공통사항		1. 신고대상 가입자 또는 근로자별 해당 사회보험(국민연금ㆍ건강보험ㆍ고용보험ㆍ산재보험) 취득 및 고용 여부에 관하여 해당되는 "[ ]"에 "√" 표시를 합니다. 2. 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)란에는 주민등록표(외국인등록증ㆍ국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)를 적습니다. 3. 자격취득일란에는 해당 사업장의 채용일 등을 적습니다. 다만, 국민연금의 경우 자격취득 사유가 사업장 전입인 때에는 상대 사업장에서의 전출일과 같은 일자를 적습니다. 4. 외국인의 경우에는 국적 및 체류자격(외국인등록증 기재내역)을 적습니다.
국민연금		1. 특수직종부호는 해당 근로자가 「광업법」 제3조제2호에 따른 광업의 종사자인 경우에는 "광원"에 해당하는 부호를 적고, 「선원법」 제2조에 따른 선박 중 어선에서 직접 어로작업에 종사하는 경우에는 "부원"에 해당하는 부호를 적습니다. 2. 국민연금의 경우 18세 미만의 근로자도 사업장가입자입니다. 다만, 본인이 원하지 아니하면 가입하지 않을 수 있습니다. 3. 취득일이 1일인 경우를 제외하고, 취득월의 보험료 납부를 희망하는 경우에는 "[ ]취득 월 납부 희망"의 "[ ]"에 "√" 표시를 합니다. 4. 「공무원연금법」,「군인연금법」,「사립학교교직원 연금법」,「별정우체국법」에 따른 직역연금 가입자 또는 퇴역연금, 퇴직연금 등을 받거나 받을 권리를 얻은 자는 사업장가입자로 가입할 수 없습니다.
건강보험		공무원ㆍ교직원의 경우에만 회계명, 회계부호, 직종명, 직종부호를 적습니다.
고용보험 ․ 산재보험		1. 산재보험 관리번호와 고용보험 관리번호가 다른 경우에는 신고서를 각각 작성해야 합니다. 2. "월평균 보수액"은 연도 중에 월별로 지급이 예상되는 평균 보수액을 적습니다(입사 이후 연도 중에 지급이 예상되는 보수총액을 예상근무월수로 나눈 금액을 기재합니다). 3. “1주 소정 근로시간”은 주간의 소정 근로시간을 달리하는 경우에는 평균 주 소정 근로시간을 적습니다. 4. 피보험자의 계약직 근로자 여부에 대해 "[ ]"에 "√" 표시를 하고, 계약직 근로자인 경우에는 예정된 계약 종료 연도와 월을 적습니다. 근로계약기간이 정해져 있다면 근로(고용)계약 만료일이 속한 월을, 건설공사기간으로 계약을 체결하였다면 예상 공사 종료일이 속한 월을, 사업이나 특정업무를 완성하는 것으로 계약을 체결하였다면 예상 완성일이 속한 월을 적습니다. 5. 보험료 부과부호는 해당자만 적습니다(사유란에는 대상근로자 부호를 기재합니다).
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(제3쪽)

자격취득 부호 등

국민연금

[자격취득 부호] 01. 18세 이상 당연취득(「국민연금법 시행령」 제2조제1호가목 및 나목에 따라 근로자에 포함되는 사람이 누락되지 않도록 유의하시기 바랍니다) 03. 18세 미만 취득 09. 전입(사업장 통ㆍ폐합) 11. 대학강사 12. 60시간 미만 신청 취득(근로자 본인이 원하고 사용자가 동의하는 경우에 적으시기 바랍니다)

[특수직종 부호] 1. 광원  2. 부원

[직역연금 부호] 1. 직역연금(「공무원연금법」,「군인연금법」,「사립학교교직원 연금법」,「별정우체국법」에 따른 연금) 가입자

2. 직역연금(「공무원연금법」,「군인연금법」,「사립학교교직원 연금법」,「별정우체국법」에 따른 연금) 수급권자

건강보험

[자격취득 부호] 00. 최초취득 04. 의료급여 수급권자등에서 제외 05. 직장가입자 변경 06. 직장피부양자 상실 07. 지역가입자에서 변경 10. 유공자 등 건강보험 적용 신청

13. 기타 14. 거주불명 등록 후 재등록 29. 직장가입자 이중가입

[보험료 감면 부호] 11. 해외근무(전액) 12. 해외근무(반액) 21. 현역 군 입대 22. 상근예비역(현역 입대) 24. 상근예비역(근무) 31.시설수용(교도소) 32. 시설수용(기타) 41. 섬ㆍ벽지(사업장) 42. 섬ㆍ벽지(거주지) 81. 휴직

고용보험

ㆍ

산재보험

[직종 부호] 제4쪽의 별지[한국고용직업분류(KECO '18) 중 소분류(136개) 직종현황]를 참고하여 적습니다.

[보험료 부과구분 부호]

부호	부과범위				대상근로자	부호	부과범위				대상근로자
	산재보험		고용보험				산재보험		고용보험
	산재 보험	임금채권부담금	실업 급여	고용안정 직업능력 개발			산재 보험	임금채권부담금	실업 급여	고용안정직업능력개발
51	O	O	x	x	09.고용보험미가입.외국인근로자 10.월 60시간 미만 근로자 11.항운노조원(임금채권부담금 부과대상)	55	x	x	O	O	05.국가기관에서 근무하는 청원경찰 06.「선원법」 및 「어선원 및 어선 재해보상보험법」적용자 07.해외파견자(「산업재해보상보험법」의 적용을 받지 않는 자)
52	O	x	x	x	03.현장실습생(「산업재해보상보험법」제123조제1항에 따른 “고용노동부장관이 정하는 현장실습생”) 13.항운노조원(임금채권부담금 소송승소)	56	x	x	O	x	01.별정직ㆍ임기제(일반,전문,시간선택제.한시)공무원 16.노조전임자(노동조합 등 금품 지급)
54	O	x	O	O	22. 자활근로종사자(「국민기초생활보장법」 제14조의2에 따른 급여의 특례에 해당하는 자, 차상위계층, 주거ㆍ의료ㆍ교육급여 수급자)	58	O	x	x	O	21.자활근로종사자(생계급여 수급자)

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지] 한국고용직업분류(KECO '18) 중 소분류(136개) 직종현황			(제4쪽)
0.경영·사무·금융·보험직	158 소방·방재·산업안전·비파괴 기술자 159 제도사 및 기타 인쇄·목재 등 공학 기술자 및 시험원	52. 여행·숙박·오락 서비스직		82. 금속·재료·설치·정비·생산직 (판금․단조․주조․용접․도장 등)
01.관리직(임원·부서장)		521 여행 서비스원 522 항공기·선박·열차 객실승무원 523 숙박시설 서비스원 524 오락시설 서비스원
	2. 교육·법률·사회복지·경찰·소방직 및 군인
				821 금속관련 기계·설비 조작원 822 판금원 및 제관원 823 단조원 및 주조원 824 용접원 825 도장원 및 도금원 826 비금속제품 생산기계 조작원
011 의회의원·고위공무원 및 기업 고위임원 012 행정·경영·금융·보험 관리자 013 전문서비스 관리자 014 미용·여행·숙박·음식·경비·청소 관리자 015 영업·판매·운송 관리자 016 건설·채굴·제조·생산 관리자
	21. 교육직
	211 대학 교수 및 강사 212 학교 교사 213 유치원 교사 214 문리·기술·예능 강사 215 장학관 및 기타 교육 종사자	53. 음식 서비스직
		531 주방장 및 조리사 532 식당 서비스원
				83. 전기·전자 설치·정비·생산직
02. 경영·행정·사무직
		54. 경호·경비직
				831 전기공 832 전기·전자 기기 설치·수리원 833 발전·배전 장치 조작원 834 전기·전자 설비 조작원 835 전기·전자 부품·제품 생산기계 조작원 836 전기․전자 부품·제품 조립원
	22. 법률직
021 정부·공공행정 전문가 022 경영·인사 전문가 023 회계·세무·감정 전문가 024 광고·조사·상품기획·행사기획 전문가 025 정부·공공 행정 사무원 026 경영지원 사무원 027 회계·경리 사무원 028 무역·운송·생산·품질 사무원 029 안내·고객상담·통계·비서·사무보조 및 기타 사무원		541 경호·보안 종사자 542 경비원
	221 법률전문가 222 법률사무원
		55. 돌봄서비스직(간병·육아)
	23. 사회복지·종교직
		550 돌봄 서비스 종사자
	231 사회복지사 및 상담사 232 보육교사 및 기타사회복지 종사자 233 성직자 및 기타 종교 종사자			84. 정보통신 설치·정비직
		56. 청소 및 기타 개인서비스직
				841 정보통신기기 설치·수리원 842 방송·통신장비 설치·수리원
		561 청소·방역 및 가사 서비스원 562 검침·주차관리 및 기타 서비스 단순 종사자
	24. 경찰·소방·교도직
03. 금융·보험직
				85. 화학·환경 설치·정비·생산직
		6. 영업·판매·운전·운송직
	240 경찰관, 소방관 및 교도관
031 금융·보험 전문가 032 금융·보험 사무원 033 금융·보험 영업원		61. 영업·판매직		851 석유·화학물 가공장치 조작원 852 고무·플라스틱 및 화학제품 생산기계 조작원 및 조립원 853 환경관련 장치 조작원
	25. 군인
		611 부동산 컨설턴트 및 중개인 612 영업원 및 상품중개인 613 텔레마케터 614 소규모 상점 경영 및 일선 관리 종사자 615 판매 종사자 616 매장 계산원 및 매표원 617 판촉 및 기타 판매 단순 종사자
	250 군인
1. 연구직 및 공학 기술직
				86. 섬유·의복생산직
	3. 보건·의료직
11. 인문·사회과학 연구직
				861 섬유 제조·가공 기계 조작원 862 패턴사, 재단사 및 재봉사 863 의복 제조원 및 수선원 864 제화원, 기타 섬유·의복 기계 조작원 및 조립원
	30. 보건의료직
110 인문·사회과학 연구원
	301 의사, 한의사 및 치과의사 302 수의사 303 약사 및 한약사 304 간호사 305 영양사 306 의료기사·치료사·재활사 307 보건·의료 종사자
12. 자연·생명과학 연구직		62. 운전·운송직
121 자연과학 연구원 및 시험원 122 생명과학 연구원 및 시험원		621 항공기·선박·철도 조종사 및 관제사 622 자동차 운전원 623 물품이동장비 조작원(크레인·호이스트·지게차) 624 택배원 및 기타 운송 종사자		87. 식품가공·생산직
				871 제과·제빵원 및 떡제조원 872 식품 가공 기능원 873 식품 가공 기계 조작원
13. 정보통신 연구개발직 및 공학기술직
131 컴퓨터하드웨어·통신공학 기술자 132 컴퓨터시스템 전문가 133 소프트웨어 개발자 134 데이터·네트워크 및 시스템 운영 전문가 135 정보보안 전문가 136 통신․방송송출 장비 기사		7. 건설·채굴직
	4. 예술·디자인·방송·스포츠직
				88. 인쇄·목재·공예 및 기타설치·정비·생산직
		70. 건설·채굴직
	41. 예술․디자인․방송직
				881 인쇄기계·사진현상기 조작원 882 목재·펄프·종이 생산기계 조작원 883 가구·목제품 제조·수리원 884 공예원 및 귀금속세공원 885 악기·간판 및 기타 제조 종사자
		701 건설구조 기능원 702 건축마감 기능원 703 배관공 704 건설·채굴 기계 운전원 705 기타 건설 기능원(채굴포함) 706 건설·채굴 단순 종사자
	411 작가·통번역가 412 기자 및 언론 전문가 413 학예사·사서·기록물관리사 414 창작·공연 전문가(작가, 연극 제외) 415 디자이너 416 연극·영화·방송 전문가 417 문화·예술 기획자 및 매니저
14. 건설·채굴 연구개발직 및 공학 기술직
140 건축·토목공학 기술자 및 시험원
				89. 제조 단순직
		8. 설치·정비·생산직
				890 제조 단순 종사자
	42. 스포츠․레크리에이션직	81. 기계 설치·정비·생산직
15. 제조 연구개발직 및 공학기술직
				9. 농림어업직
	420 스포츠․레크리에이션 종사자
151 기계·로봇공학 기술자 및 시험원 152 금속·재료공학 기술자 및 시험원 153 전기·전자공학 기술자 및 시험원 154 화학공학 기술자 및 시험원 155 에너지·환경공학 기술자 및 시험원 156 섬유공학 기술자 및 시험원 157 식품공학 기술자 및 시험원		811 기계정비 설치·정비원(운송장비 제외) 812 운송장비 정비원 813 금형원 및 공작기계 조작원 814 냉·난방 설비 조작원 815 자동조립라인·산업용로봇 조작원 816 기계 조립원(운송장비 제외) 817 운송장비 조립원
				90. 농림어업직
	5. 미용·여행·숙박·음식·경비·청소직
				901 작물재배 종사자 902 낙농·사육 종사자 903 임업 종사자 904 어업 종사자 905 농림어업 단순 종사자
	51. 미용․예식 서비스직
	511 미용 서비스원 512 결혼․장례 등 예식 서비스원

직장가입자 자격취득 신고서(피부양자가 있는 경우)
※ 국민건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성합니다								(제5쪽)
가입자 성명						주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)
피부양자		관계	성명		주민등록번호 (외국인등록번호ㆍ 국내거소신고번호)	장애인ㆍ국가유공자 등ㆍ보훈보상대상자			외국인
						종별 부호	등록일 (YYYY.MM.DD)		국적			체류자격	체류기간
위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(사용자)										(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부 서류	1. 가족관계등록부의 증명서 1부(주민등록표 등본으로 「국민건강보험법 시행규칙」 제2조제1항 각 호의 요건 충족 여부를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 2. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록된 장애인, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제4조ㆍ제73조 및 제74조에 따른 국가유공자 등(법률 제11041호로 개정되기 전의 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제73조의2에 따른 국가유공자 등을 포함한다)으로서 같은 법 제6조의4에 따른 상이등급 판정을 받은 사람과 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제2조에 따른 보훈보상대상자로서 같은 법 제6조에 따른 상이등급 판정을 받은 사람임을 증명할 수 있는 서류 1부(장애인, 국가유공자 등 또는 보훈보상대상자의 경우에만 제출합니다) 3. 피부양자의 자격을 취득하려는 사람이 재외국민 또는 외국인인 경우에는 다음의 구분에 따른 서류 가. 재외국민: 「주민등록법」에 따른 주민등록표 등본 1부 나. 외국인: 외국인등록증 사본, 외국인등록사실증명, 국내거소신고증 사본(「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 또는 국내거소신고사실증명(「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포의 경우에만 제출합니다) 1부													수수료 없음
유의사항
※ 건강보험증은 가입자 또는 피부양자가 신청하는 경우 발급됩니다. 신청은 가까운 지사방문, 고객센터(☎1577-1000), 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱 ‘M건강보험’ 등을 통해 가능합니다.
작성방법
※ 가입자 신고는 "건강보험직장가입자 자격취득 신고서"에 합니다. 1. "관계"는 가입자와의 관계를 적습니다. (예 : 배우자, 부모, 조부모, 자녀, 손자·손녀 이하, 형제자매, 처부모, 시부모, 사위, 며느리, 증조부모 등) 2. "성명 및 주민등록번호"는 피부양자의 성명 및 주민등록번호(외국인은 외국인등록번호, 「재외동포의 출입국과 법적 지위에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 외국국적동포는 국내거소신고번호)를 적습니다. 3. 장애인, 국가유공자 등 또는 보훈보상대상자인 경우에는 장애 등 종류 부호 및 등록일을 적습니다. [종별 부호] 1. 지체장애인 2. 뇌병변장애인 3. 시각장애인 4. 청각장애인 5. 언어장애인 6. 지적장애인 7. 자폐성장애인 8. 정신장애인 9. 신장장애인 10. 심장장애인 11. 호흡기장애인 12. 간 장애인 13. 안면장애인 14. 장루·요루장애인 15. 뇌전증장애인 19. 국가유공자 등 또는 보훈보상대상자 4. 피부양자가 외국인인 경우에는 국적, 체류자격(외국인등록증 기재내용) 및 체류기간(외국인등록증 발급일부터 출국 예정일까지)을 적습니다. 5. 첨부서류가 있는 경우 첨부서류 유무란에 "○"표시를 합니다.
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제8호서식]
국민연금 고용보험	[ ]사업장가입자 자격상실 신고서 [ ]피보험 자격상실 신고서	건강보험 산재보험	[ ]직장가입자 자격상실 신고서 [ ]근로자 고용종료 신고서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다. ※ 같은 사람의 4대 사회보험의 상실일자가 다른 경우 줄을 달리하여 적습니다.	(앞쪽)
접수번호			접수일자			처리기간 3일(고용보험은 7일)
사업장	사업장관리번호	명칭	전화번호	FAX번호
소재지 우편번호( )
보험사무대행기관	명칭	번호	하수급인관리번호(건설공사등의 미승인 하수급인에 한함)
일련번호	성명	주민등록번호 (외국인등록번호 ㆍ국내거소신고번호)	전화번호 (휴대전화번호)	상실 연월일 (YYYY.MM.DD)	국민연금	건강보험	[ ]고용보험 [ ]산재보험
상실 부호	초일취득ㆍ 당월상실자 납부여부	상실 부호	연간 보수 총액	상 실 사 유	해당 연도 보수 총액	전년도 보수총액
해당 연도	전년도	구체적 사유	구분 코드	고용보험	고용보험
보수 총액	근무 개월수	보수 총액	근무 개월수
산재보험	산재보험
						희망 [ ]
						희망 [ ]
						희망 [ ]
						희망 [ ]
위와 같이 자격상실(고용종료) 사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인ㆍ확인인(사용자ㆍ대표자)	(서명 또는 인)	/ [ ]보험사무대행기관	(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

국민연금

사용자는 소재불명 등으로 상실자에게 통지할 수 없을 때에는 그 사실을 공단에 알려야 합니다.

건강보험

1. 건강보험가입자가 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제5호서식의 건강보험 지역가입자 자격취득ㆍ변동신고서는 제출하지 않습니다.

2. 재외국민 또는 외국인의 직장가입 제외 신고를 하는 경우에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제61조의4제1항에 따른 신고서 및 서류를 별도로 제출하여야 합니다.

고용보험

산재보험

1. 앞면 신고사항을 거짓으로 신고한 경우에는 「고용보험법」 제118조 또는「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」제50조에 따라 300만원 이하의 과태료가 부과될 수 있고, 이로 인하여 실업급여를 부정하게 받은 경우에는 사업주도 연대하여 책임을 지며 형사처벌을 받을 수 있습니다.

2. 실업급여를 받을 수 있는 기간은 퇴직(이직)일의 다음날부터 12개월입니다.

작성방법

공통사항

"성명 및 주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)"란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

국민연금

1. "상실 연월일"란에는 자격 상실 사유 발생일(해당 사업장에서의 퇴직일, 사망일 등)의 다음 날을 적습니다. 다만, 자격 상실 사유가 사업장 간의 전출인 경우에는 상대 사업장에서의 자격 취득일인 전입일을, 상실 부호가 6ㆍ15ㆍ16ㆍ20인 경우에는 해당 일을 적으십시오.  (예) - 퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, 1월30일/1월31일, - 사망일/상실일: 2월1일/2월2일

2. 상실 부호 22. 근로자 제외는 1개월 미만 일용 근로자, 60시간 미만 단시간 근로자등의 경우에만 해당합니다. 및 생업 목적이 아닌 대학 시간강사의 경우에만 적습니다.

3. 초일에 가입자 자격을 취득하고 같은 달에 자격을 상실하는 경우, 연금보험료의 납부를 희망하는 때에는 "초일 취득ㆍ당월 상실자 납부 여부"란의 희망"[ ]"에 "√"표시를 합니다.

<상실 부호>  1. 사망 3. 사용관계 종료 4. 국적 상실(국외 이주) 5. 60세 도달 6. 다른 공적연금 가입 9. 전출(통ㆍ폐합) 15. (조기)노령연금 수급권 취득(조기노령연금의 지급이 정지 중인 경우는 제외합니다) 16. 협정국 연금가입 19. 체류기간 만료(외국인) 20. 적용제외 체류자격(외국인) 21.무보수 대표이사 22.근로자 제외

건강보험

1. "상실 연월일"란에는 가입자의 자격상실 사유가 발생한 날의 다음 날을 적습니다. 다만, 의료급여수급권자가 되거나 유공자등으로서 건강보험 적용배제 신청을 하는 경우에는 건강보험 적용배제 신청일을 적습니다.    (예) - 퇴직일/상실일: 1월31일/2월1일, -사망일/상실일: 2월1일/2월2일, - 적용배제신청일/상실일: 1월5일/1월5일

<상실부호> 퇴직<01>  사망<02>  의료급여수급권자<04>  유공자 등 건강보험 배제신청<10>  국적상실<17>  이민출국<19> 가입제외(외국의 법령)<24>  가입제외(외국의 보험)<25>  가입제외(사용자와의 계약)<26>  무보수대표자<58>  기타(외국인 체류기간 만료 등)<13>

2. "해당 연도"란의 "보수 총액"은 해당 사업장에서 발생된 보수(소득)를 아래에 따라 적되, "전년도"란의 "보수 총액"은 보험료 연말정산을 실시하지 않은 경우에만 적습니다.

▶ 근로자 - 직장가입자로서 근로를 제공하여 받은 봉급, 급료, 보수, 세비 ,임금, 상여, 수당, 그 밖에 이와 유사한 성질의 금품

ㆍ 비과세 근로소득 중 보수 총액 포함 항목: 「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품

ㆍ 보수 총액 제외 항목: 퇴직금, 현상금ㆍ번역료 및 원고료, 「소득세법」에 따른 비과세 근로소득 일부(「소득세법」 제12조제3호차목ㆍ파목 및 거목에 따라 비과세되는 소득과 직급보조비 또는 이와 유사한 성질의 금품은 제외합니다)

ㆍ「소득세법 시행규칙」 제100조제26호에 따른 근로소득원천징수영수증의 ⑯계와 국외근로소득의 합계를 적습니다. 다만, 비과세 소득 ⑱-1야간근로수당과 ⑳비과세소득 계 등에 직급보조비 등 「국민건강보험법 시행령」 제33조의 보수가 포함되어 있을 경우, 합산하여 적습니다.

▶ 개인사업장 사업주 - 해당 사업장 사업소득과 부동산임대소득의 합계(총수입금액에서 필요경비를 제외한 금액)를 적습니다.

3. "근무개월수"는 퇴직 해당 연도(연말정산을 실시하지 않은 경우에는 ‘전년도’란도 작성함)의 연간 보수 총액이 해당하는 개월 수를 적습니다.

4. 삭제 <2013.9.30>

고용보험

산재보험

<상실 연월일> 사유발생일의 다음날  예) 이직시 : 이직일 다음날 (이직일 2010. 12. 31. → 상실일 2011. 1. 1.)

<상실(이직)사유 코드 > ※ 상실(이직)사유는 반드시 구체적 사유를 구분코드와 함께 적도록 합니다.

◈ 자진퇴사 : 11. 개인사정으로 인한 자진퇴사  12. 사업장 이전, 근로조건 변동, 임금체불 등으로 자진퇴사

◈ 회사사정과 근로자 귀책사유에 의한 이직 : 22. 폐업ㆍ도산  23. 경영상 필요 및 회사불황으로 인한 인원감축 등에 따른 퇴사(해고ㆍ권고사직ㆍ명예퇴직 포함)  26. 근로자의 귀책사유에 의한 징계해고ㆍ권고사직

◈ 정년 등 기간만료에 의한 이직 : 31. 정년  32. 계약기간 만료, 공사 종료

◈ 기타 : 41. 고용보험 비적용, 42. 이중고용

처리 절차

	신고서 작성	□		접수 및 확인	□	신고서 처리	□	자격 상실 및 확인 통지	□		수령
	신고인			국민연금공단ㆍ국민건강보험공단ㆍ근로복지공단							신고인

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2020. . .>
요양비 지급청구서 ([ ]출산비 [ ]복막투석 [ ]자가도뇨 [ ]기타)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다, ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호		접수일					처리기간 즉시
[ ] 본인부담액 경감 대상자		「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 [ ]			「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 [ ]
[ ] 희귀난치성질환자 산정특례대상		등록번호 ※ 희귀난치성질환자 산정 특례대상은 반드시 등록번호를 적어야 합니다.
① 진료받은 사람	성명				주민(외국인)등록번호
② 요양기관	명칭		요양기관 기호				③ 진료 구분		입원[ ] 외래[ ]
④ 처방전 발행일		⑤ 진료기간 또는 출산일	. . .부터 ( )일간		⑥ 상병명				상병코드
⑦ 출산장소	1.자택[ ] 2.요양기관이 아닌 의료기관[ ] 3.구급차[ ] 4.대중교통[ ] 5. 길[ ] 6. 기타[ ]
구분	구입금액		구입업체명		지급일수			개수/일
⑧ 복막관류액	원
⑨ 복막투석 소모성재료	원				일
⑩ 자가도뇨 소모성재료	원				일			개
지급의뢰일		심사결정액	원	본인부담액	원		지급액			원
⑪ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 의약품ㆍ의료기기 판매업소 계좌 [ ] 수진자 본인의 요양비등수급계좌 [ ]		금융기관명:		계좌번호:
			예금주 성명:		주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑫ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 요양비 명세서 사본, 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 각 1부 2. 의사 처방전, 세금계산서, 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 등 각 1부 ※ 만성신부전증 환자, 선천성 신경인성 방광환자의 경우에는 제2호 서류만 첨부합니다. 3. 출산 사실을 증명하는 서류(사산 또는 출5생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부 4. 요양비등수급계좌(압류방지 계좌) 신청 시(수진자 본인만 해당)는 행복지킴이 통장 사본 1부 ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.													수수료 없음
작성방법
① : 진료받거나 출산한 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. - 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ② : 요양기관명, 요양기관 기호를 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다) ③ : 해당 구분에 "✔"표시를 합니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다) ④ : 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다) ⑤ : 진료인 경우에는 진료 시작 연월일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연월일을 적습니다. * 예시: 2009년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료인 경우 → 2009. 7. 1.부터 (15)일간 ⑥ : 상병명을 적되, 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다) ⑦ : 해당 번호에 "✔"표시를 합니다. ⑧ : 영수증상의 금액을 적습니다. ⑨ : 영수증상의 금액을 적고 의약품판매업소의 명칭, 소모성 재료 지급 일수를 적습니다. ⑩ : 영수증상의 금액을 적고 의료기기판매업소의 명칭, 지급일수와 자가도뇨 소모성 재료 1일당 개수를 적습니다. ⑪ : 급여비를 받을 계좌를 선택하여 "✔" 표시 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주성명, 예금주 주민등록번호(외국인인 경우에는 외국인등록번호) 또는 사업자등록번호(의약품 또는 의료기기 판매업소인 경우)를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 의약품ㆍ의료기기 판매업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자가 의약품판매업소(복막관류액 및 복막투석 소모성 재료), 의료기기판매업소(자가도뇨 소모성 재료)에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업자 - 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑫ : 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	신청인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2020. . .>
요양비 지급청구서(산소치료)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호					접수일				처리기간		즉시
본인부담액 경감 대상자		「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당[ ]					「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당[ ]
① 건강보험증 번호					② 진료받은 사람		성명		주민등록번호
③ 요양기관		명칭			요양기관 기호			④ 상병	명칭		상병코드
⑤ 진료 구분		1. 입원 2. 외래	⑥ 처방전 발행일					⑦ 요양비 청구기간 (월 단위)	. . ∼ . . 까지
⑧ 산소발생기 관리번호			⑨ 산소치료 서비스 제공업소명						⑩ 산소발생기 모델명
⑪ 계약금액		원	본인부담액		원	지급청구액		원	지급의뢰일		. . .
⑫ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 산소 치료서비스 제공업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌 [ ]				금융기관명:			계좌번호:
					예금주 성명:			주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
⑬ 공단 확인사항		요양비 지급청구 차수	가정용	차				호흡기장애 정도	1. 심한 정도 2. 심하지 않은 정도
			휴대용	차
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑭ 청구인						(서명 또는 인)				전화번호 ( )
						진료받은 사람과의 관계:				진료받은 사람의 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 산소치료를 했음을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 산소치료 처방전, 세금계산서, 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 등 각 1부. 3. 요양비등수급계좌(압류방지 계좌) 신청 시(진료받은 사람 본인만 해당)는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.
작성방법
①: 진료받은 사람의 건강보험증 번호를 적습니다. ②: 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다. - 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ③·④: 요양기관명, 요양기관 기호, 상병명(주된 상병), 상병코드를 적습니다. ⑤: 해당 번호에 "○"표를 합니다. ⑥: 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년·월·일로 적습니다. ⑦: 의사의 산소치료 처방전에 따른 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다. 〈예시: 2009년 7월 1일부터 진료인 경우 → 2009. 7. 1. ∼ 2009. 7. 31.〉 ⑧: 의료용 산소발생기 관리번호를 적습니다. 〈예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ∼ⓕ: 제조년·월, ⓖ∼ⓟ: 산소발생기 일련번호〉 ⑨: 산소치료 서비스 제공업소명을 적습니다. ⑩: 산소치료 서비스 제공업소와 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다. ⑪: 산소치료 서비스 제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다. ⑫: 송금받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인등록번호)를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 산소 치료서비스 제공업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자가 산소 치료서비스 제공업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 - 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑬: 공단 확인사항은 공단 직원이 확인하여야 하는 사항입니다. - 처방전은 내과 전문의, 결핵과 전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. - 요양비 지급청구 차수: 산소치료 요양비는 월 단위로 청구하며, 12개월 중 1차(첫 달)에는 반드시 "산소치료 처방전"을 확인하여야 합니다 ※ 가정용은 최대 12차까지 기재 가능하며, 휴대용(월 2회 청구 가능)은 최대 24차까지 기재 가능합니다. - 처방기간은 1회 12개월 이내로 하고, 호흡기 장애인의 경우에는 해당 호흡기장애 정도에 "○"표를 합니다. - 호흡기 장애정도가 심하지 않거나 호흡기 장애인이 아닌 경우에는 중증의 만성심폐질환으로 90일 동안의 적절한 내과적 치료를 받은 경우에만 지급합니다. ⑭: 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2020. . .>
요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간 즉시
[ ] 본인부담액 경감 대상자		[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 / [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당
상병명 및 상병코드		상병명 상병코드
① 진료받은 사람		성명		주민(외국인)등록번호
② 처방전 발행 요양기관		명칭 요양기관 기호		③ 처방전 발행일 년 월 일			④ 청구일수 일
⑤ 당뇨병 소모성 재료 구입 및 청구내역	소모성 재료 종류		구입금액	판매업소 명칭
	[ ] 혈당측정검사지		원
	[ ] 채혈침		원
	[ ] 인슐린 주사기		원
	[ ] 인슐린 주사바늘		원
	[ ] 인슐린펌프용 주사기		원
	[ ] 인슐린펌프용 주사바늘		원
	[ ] 연속혈당측정용 전극		원
⑥ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 의료기기 판매업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌 [ ] (압류방지계좌)		금융기관명	계좌번호
			예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 의사의 처방전(당뇨병 소모성 재료 처방전) 1부 2. 세금계산서 및 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 등 각 1부 3. 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부 ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.													수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. - 외국인은 외국인등록번호를 적고, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ② 의사가 발행한 처방전에 기재된 요양기관명, 요양기관 기호를 적습니다. ③ 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ④ 의사가 발행한 처방전에 기재된 당뇨병 소모성 재료의 청구 일수를 적습니다. ⑤ 구입한 당뇨병 소모성 재료의 종류에 √표시를 하고, 영수증에 적힌 구입금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호(의료기기 판매업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다. * 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 의료기기 판매업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자가 당뇨병 소모성 재료 판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업소의 법인 또는 대표자 - 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금) ⑦ 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	청구인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의3서식] <개정 2020. . .>
요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간 즉시
[ ] 본인부담액 경감 대상자		[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 / [ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당
상병명 및 상병코드		상병명 상병코드
① 진료받은 사람		성명		주민(외국인)등록번호
② 처방전 발행 요양기관		명칭 요양기관 기호		③ 처방전 발행일 년 월 일			④ 요양비 청구기간(월 단위) . . ~ . . 까지
⑤ 당뇨병 관리기기 구입 및 청구내역	종류		구입금액	판매업소 명칭
	[ ] 연속혈당측정기		원
	[ ] 인슐린자동주입기		원
⑥ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 의료기기 판매업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌 [ ] (압류방지 계좌)		금융기관명	계좌번호
			예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑦ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 의사의 처방전(당뇨병 관리기기 처방전) 1부 2. 세금계산서 및 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 등 각 1부 3. 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌)로 신청하는 경우에는 행복지킴이 통장 사본 1부 ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.													수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. - 외국인은 외국인등록번호를 적고, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ② 의사가 발행한 처방전에 기재된 요양기관명, 요양기관 기호를 적습니다. ③ 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. ④ 의사의 처방전에 따라 의료기기를 구입한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다. (예시: 2020년 1월 15일에 구입하고 2021년 1월 14일까지 사용한 경우 → 2020.1. ~ 2021.1.) ⑤ 구입한 당뇨병 관리기기의 종류에 √표시를 하고, 영수증에 적힌 구입금액 및 판매업소의 명칭을 적습니다. ⑥ 요양비를 받을 계좌를 선택하여 √표시를 하고, 금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명 및 예금주의 주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호(의료기기 판매업소만 해당합니다)를 정확히 적습니다. * 예금주는 선택한 계좌에 따라 다음의 구분에 따른 사람이어야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 의료기기 판매업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자가 당뇨병 관리기기 판매업소에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업소의 법인 또는 대표자 - 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌): 진료받은 사람 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금 및 가계당좌예금 등) ⑦ 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자이어야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자인 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	청구인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의4서식] <개정 2020. . .>
요양비 지급청구서([ ] 인공호흡기 [ ] 기침유발기)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호					접수일				처리기간		즉시
본인부담액 경감대상자		□「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당				□「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당
희귀난치성 질환자 산정특례 대상자 (해당 시 등록번호 기재)					등록번호
① 건강보험증 번호				② 진료받은 사람		성명		주민등록번호
③ 상병명					③ 상병코드				④ 진료구분		□입원 □외래
⑤ 요양기관 명칭			요양기관 기호		⑥ 처방전 발행일			⑦ 인공호흡기 또는 기침유발기 청구기간	~
⑧ 인공호흡기 또는 기침유발기		대여업소명			모델명			관리번호
⑨ 인공호흡기 또는 기침유발기 계약금액 (기기 월 대여비)		[ ]혼합형 [ ]압력형 [ ]볼륨형			원	⑩ 기본소모품(공통)		[ ] 1 세트 [ ] 2 세트			원
⑪ 소모품 구입금액 (㉮, ㉯ 중 하나 선택)		선택소모품 ㉮			[ ] 일반 일체형 커넥터			[ ] 1 개 [ ] 2 개			원
					[ ] 일반 · 실리콘 튜브 연결형 커넥터			[ ] 1 세트 [ ] 2 세트			원
		선택소모품 ㉯			[ ] 코마스크(Nasal, Pillow Mask) [ ] 코입마스크(Facial Mask)			[ ] 겔			원
								[ ] 실리콘			원
⑫ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 인공호흡기 또는 기침유발기 대여업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌 [ ]			금융기관명:			계좌번호:
				예금주 성명:			주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑬ 청구인						(서명 또는 인)			전화번호 ( )
						진료받은 사람과의 관계:			진료받은 사람의 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 인공호흡기 또는 기침유발기 처방전(검사결과지 또는 검사결과소견서 포함), 세금계산서, 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 등 각 1부. 2. 수진자 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청시에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다. 3. 기관절개 또는 기관봉합 증명서류 1부.(선택소모품 종류를 변경할 경우에만 첨부합니다)	수수료 없음
작성방법
①: 진료받은 사람의 건강보험증 번호를 적습니다. ②: 진료받은 사람의 성명과 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다. 외국인의 경우는 외국인등록번호, 재외국민의 경우는 국내거소신고번호를 적습니다. ③: 상병명(주된 상병)과 상병코드를 정확히 적습니다. ④: 해당 구분에 [√]표시를 합니다. ⑤: 요양기관 명칭과 요양기관 기호를 적습니다. ⑥: 처방전 발행일을 적습니다. ⑦: 인공호흡기 또는 기침유발기의 청구기간은 다음 사항을 참고하여 적습니다. - 의사의 처방전에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 인공호흡기 또는 기침유발기를 더 이상 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. - 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. - 전(前)달에 이어 인공호흡기 또는 기침유발기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 인공호흡기 또는 기침유발기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. 〈예시: 2016년 2월 21일부터 진료인 경우 → 1차 청구: 2016. 2. 21.∼2016. 2. 28., 2차 청구: 2016. 3. 1.~2016. 3. 31. , … , 마지막 청구 시 : 2016. 8. 1. ~ 2016. 8. 20.〉 ⑧: 인공호흡기 또는 기침유발기 치료서비스제공업소(이하 대여업소)명, 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년·월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리) 〉 ⑨: 인공호흡기 또는 기침유발기 대여업소와 계약한 해당 인공호흡기 또는 기침유발기의 환기타입에 [√]표시하고 월 계약금액을 적습니다. ⑩: 기본소모품은 튜브, 필터, 가습기물통으로 구성됩니다. 1세트는 튜브 1개, 필터 4개, 가습기물통 1개이며 2세트는 튜브 2개, 필터 4개, 가습기물통 1개입니다. 해당 구분에 [√]표시를 하고 금액을 적습니다. ⑪: 선택소모품 ㉮와 ㉯ 중 하나를 선택하여 해당 구분에 [√] 표시하고 금액을 적습니다. ㉮를 선택한 경우 기관절개환자용 커넥터의 종류(일반일체형, 일반•실리콘 튜브 연결형)와 수량을 선택하여 금액을 적습니다. 커넥터는 월 최대 2세트까지 선택가능하며 교차선택 가능합니다. ㉯를 선택한 경우 해당 종류와 재질을 하나씩만 선택하여 금액을 적습니다. 기관절개술 또는 기관봉합술로 선택소모품을 변경하는 경우에는 관련 증명서류를 함께 제출해야 합니다. ⑫: 요양비를 수령받을 계좌 종류를 선택하고 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인등록번호)를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 수진자, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 인공호흡기 또는 기침유발기 대여 업소 계좌: 수진자 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자가 인공호흡기 또는 기침유발기 치료서비스 제공 업소에 요양비를 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소 - 수진자 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 수진자 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑬: 청구인은 수진자(진료를 받은 자), 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 수진자가 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의5서식] <개정 2020. . .>
요양비 지급청구서(양압기)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 중복하여 급여 받으시는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.											(앞쪽)
접수번호						접수일					처리기간		즉시
본인부담액 경감대상자			□「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 □「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당
① 진료받은 사람	성명						주민(외국인)등록번호
② 요양기관	명칭				요양기관 기호				③ 상병	명칭			상병코드
④ 진료구분	[ ]입원 [ ]외래					⑤ 처방전 발행일			⑥ 청구기간	∼
⑦ 양압기	대여업소명					모델명			관리번호
⑧ 기기종류 및 계약금액(월 대여비)	[ ] 지속형(CPAP) [ ] 자동형(APAP) [ ] 이중형(BiPAP)					원		⑨ 소모품(마스크)종류 및 구입금액	[ ] 코형(Nasal Mask) [ ] 콧구멍형(Pillow Mask) [ ] 안면형(Facial Mask)				원
⑩ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 양압기 대여업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌 [ ]					금융기관명:			계좌번호:
						예금주 성명:			주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑪ 청구인								(서명 또는 인)			전화번호 ( )
								진료받은 사람과의 관계:			진료받은 사람의 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 양압기 처방전(해당 검사결과지, 사용기록지 등 포함) 1부. 2. 양압기 대여를 증명할 수 있는 서류 및 세금계산서, 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 등 각 1부. 3. 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청시에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.	수수료 없음
작성방법
①: 진료받은 사람의 성명과 주민등록번호를 적습니다. 외국인의 경우는 외국인등록번호, 재외국민의 경우는 국내거소신고번호를 적습니다. ②: 요양기관 명칭과 요양기관 기호를 적습니다. ③: 상병명(주된 상병)을 정확히 적습니다. ④: 해당 구분에 [√]표시를 합니다. ⑤: 의사가 처방전을 발행한 날을 연.월.일로 적습니다. ⑥: 다음 사항을 참고하여 청구기간을 적습니다. □ 의사의 처방전에 따라 양압기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. □ 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. □ 전(前) 달에 이어 양압기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. (예시: 2018년 2월 21일부터 8월 31일까지 계약인 경우 → 1차 청구: 2018. 2. 21.∼ 2018. 2. 28., 2차 청구: 2018. 3. 1.~ 2018. 3. 31. , … 마지막 청구 시 : 2018. 8. 1. ~ 2018. 8. 20.) ⑦: 양압기의 대여업소 명칭, 해당 업소에서 대여한 양압기의 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리 이내) 〉 ⑧: 양압기 대여업소와 계약한 해당 제품종류에 [√]표시를 하고 월 계약금액을 적습니다 ⑨: 양압기의 소모품(마스크)종류 중 해당 구분에 [√] 표시하고 금액을 적습니다. ⑩: 요양비를 수령 받을 계좌 종류를 선택하고 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 사업자등록번호를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어있는 배우자 및 직계존비속 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 양압기 대여업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자가 양압기 대여업소에 요양비를 직접 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소 - 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌: 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람 본인만 해당 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑪: 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어있는 배우자 및 직계존비속 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.

현 행	개 정 안
제23조(요양비) ①․② (생 략)	제23조(요양비) ①․② (현행과 같음)
③ 가입자나 피부양자가 법 제49조제1항에 따른 요양비를 지급받으려면 다음 각 호의 서류를 공단에 제출해야 한다. 다만, 제1항제3호․제6호 및 제7호에 해당하여 요양비를 지급받은 사람이 같은 종류의 요양비를 지급받으려는 경우로서 이미 제출한 처방전의 처방기간이 지나지 않은 경우에는 처방전을 제출하지 않을 수 있다.	③ ----------------------------------------------------------------------------------------. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. (생 략)	1. (현행과 같음)
2. 제1항제2호 또는 제5호에 해당하는 경우에는 별지 제18호서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류	2. --------------------------------------------------------------------------------
가.․나. (생 략)	가.․나. (현행과 같음)
<신 설>	다. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부
3. 제1항제3호에 해당하는 경우에는 별지 제19호서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류	3. -------------------------------------------------------------------------
가. ∼ 다. (생 략)	가. ∼ 다. (현행과 같음)
<신 설>	라. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부
4. 제1항제4호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의2서식 또는 별지 제19호의3서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류	4. -----------------------------------------------------------------------------------------------
가.․나. (생 략)	가.․나. (현행과 같음)
<신 설>	다. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부
5. 제1항제6호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의4서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류	5. --------------------------------------------------------------------------
가. ∼ 다. (생 략)	가. ∼ 다. (현행과 같음)
<신 설>	라. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부
6. 제1항제7호에 해당하는 경우에는 별지 제19호의5서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류	6. --------------------------------------------------------------------------
가. ∼ 다. (생 략)	가. ∼ 다. (현행과 같음)
<신 설>	라. 현금영수증 등 공단이 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 1부
④ ∼ ⑦ (생 략)	④ ∼ ⑦ (현행과 같음)

신ㆍ구조문대비표