폐렴 적정성 평가 세부추진계획

2014. 7.

건강보험심사평가원

급여평가실 평가 3부

	목 차
Ⅰ. 평가개요 1. 평가 배경 및 목적 2. 추진 경과 Ⅱ. 평가 대상 1. 대상 기관 2. 대상 기간 및 자료 3. 대상 환자 Ⅲ. 평가 기준 및 방법 1. 평가 기준 2. 평가 방법 3. 자료 조사 방법 Ⅳ. 평가 결과 활용 Ⅴ. 기대효과 Ⅵ. 향후 추진계획 붙임1. 폐렴평가 대상코드(KCD6) 붙임2. 평가지표별 세부내용

Ⅰ. 평가 개요

1. 평가 배경 및 목적

가. 평가 배경

❍ 폐의 염증 질환인 폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 매우 흔한 질환으로, 환자수와 진료비가 점진적으로 증가함

- 환자수: ‘08년 124만 명 → ’12년 158만 명으로 27.4% 증가

- 진료비: ‘08년 3,374억 원 → ’12년 5,572억 원으로 65.1% 증가

❍ 또한, 사망률이 지속적으로 증가하고 있으며 노인환자에게 치명적 질환으로 관리의 필요성이 증대됨

- 10만 명 당 사망률: ‘02년 5.6명(11위) → ’12년 20.5명(6위)으로 3.7배 상승

- 65세 이상 노인 사망률: ‘12년 166.4명(65세 미만 사망률 1.9명의 약 88배)

나. 평가 목적

❍ 폐렴 환자 관리의 질을 개선하여 증상 감소 및 생존율을 향상시키고 요양급여 적정성을 도모하고자 함

2. 추진 경과

❍ ’13년 6월~’14년 2월 폐렴 평가기준 및 평가지표 개발연구(대한결핵및호흡기학회)

❍ ’14년 4월 중앙평가위원회(예비평가 결과 보고 및 평가계획 심의)

❍ ’14년 5월 1차 전문가 자문회의(평가지표 검토)

❍ ’14년 6월 평가기준 관련 온라인 의견수렴

❍ ’14년 7월 2차 전문가 자문회의(온라인 의견수렴 반영여부 등 검토)

❍ ’14년 7월 중앙평가위원회(평가 세부추진계획 심의)

Ⅱ. 평가 대상

1. 대상 기관

❍ 병원급 이상 요양기관

: 병원, 종합병원, 상급종합병원

2. 대상 기간 및 자료

❍ 대상 기간: ‘14년 10월~12월 진료분(3개월)

❍ 대상 자료

: 폐렴이 주상병 또는 제1 부상병으로 청구된 입원 요양급여비용 청구 명세서

- 대상 상병: 폐렴 평가 대상 코드

※ 붙임1. 폐렴평가 대상코드(KCD 6차 개정 상병분류) 참조

3. 대상 환자

❍ 「지역사회획득 폐렴」으로 진단받은 입원 환자

- 평가대상 기간 중 주상병 또는 제1부상병이 폐렴인 경우

❍ 만 18세 이상 성인

❍ 항생제 3일 이상 투여된 환자

※ 평가 제외 대상

❍ 지역사회획득 폐렴이 아닌 경우

- 병원 내 폐렴, 의료시설 관련 폐렴, 인공호흡기 관련 폐렴, 수술 후 폐렴

- 입원 후 72시간 내 항생제 투여 받지 않은 경우

- 90일내 2일 이상 입원 경력이 있는 경우

- 입원기간 3일 미만이거나 90일 이상인 경우

- 전원소견서가 있는 타병원에서 전원 온 환자의 폐렴

- 항생제(주사제) 사용 후 전원 온 환자의 폐렴

- 다른 급성 질환으로 이송된 경우

- 호스피스·완화의료의 경우(사유 입력)

❍ 동반질환 또는 상태가 폐렴 발생, 중증도 위험도를 증가시키는 경우

- 악성종양으로 3개월 이내에 항암 또는 방사선 치료를 받은 경우

- 면역억제제 복용, 면역질환 동반된 경우

- 고용량 스테로이드 치료를 받은 경우(20mg/일, 2주 이상)

- 인체면역결핍바이러스병, 후천성면역결핍증후군

❍ 제외상병

- 결핵성폐렴(A150~A1621)

- 간질성형질세포폐렴(B59)

- 흡인성폐렴(J690)

- 뢰플러폐렴(J82)

- 림프구간질성폐렴(J8410)

- 내인성지질성폐렴(J8410)

- 보통간질폐렴(J8418)

- 간질성폐렴(J849)

- 폐렴을 동반한 폐의 농양(J851)

Ⅲ. 평가 기준 및 방법

1. 평가 기준

❏ 평가 지표 (총 15개, 모니터링 지표 7개 포함)

◯ 온라인 의견수렴 및 내·외부 의견을 포함하여 전문가 자문회의 및 중앙평가위원회 심의를 통해 평가지표 선정

구분	부문	평가지표
평가지표 (8)	과정 (8)	1. 병원도착 24시간 이내 산소 포화도 검사 실시율
		2. 병원도착 시 중증도 판정도구 사용률
		3. 병원도착 24시간 이내 객담도말검사 처방률
		4. 병원도착 24시간 이내 객담배양검사 처방률
		5. 항생제 투여 전 혈액배양검사 실시율
		6. 병원도착 8시간 이내 항생제 투여율
		7. 금연교육 실시율
		8. 폐렴구균 예방접종 확인율
모니터링지표 (7)	과정 (3)	9. 첫 항생제 투여 시간의 중앙값
		10. 초기 항생제 선택의 적합성
		11. 항생제 주사 투여일수 중앙값
	결과 (4)	12. 건당입원일수(입원일수 장기도지표, LI)
		13. 건당진료비(진료비 고가도지표, CI)
		14. 폐렴 재입원률(퇴원 후 30일 이내)
		15. 사망률(입원 후 30일 이내)

※ 붙임2. ‘평가지표별 세부 내용’ 참조

2. 평가 방법

❍ 평가지표별 결과 및 종별 · 기관별 결과 산출

❍ 평가지표를 통합한 요양기관별 종합점수 산출

- 종합점수 산출시 지표별 가중치 부여여부 등은 전문가 자문회의 및 중앙평가위원회 심의를 통해 추후 결정

❍ 종합점수를 기준으로 등급 분할 및 기관별 평가등급 부여

3. 자료조사방법

❍ 평가 자료

- 청구명세서, 의무기록에 근거한 조사표, 안전행정부 사망 자료 등

❍ 조사 방법

- 청구명세서를 이용 평가 대상자 선정

- 웹 기반 질 평가자료 수집시스템 이용하여 평가자료 수집

- 조사자료의 정확도를 높이기 위해 대상건 중 표본 추출하여 의무기록 대조 확인

❍ 조사건수

- 진료비 청구자료를 기초로 평가대상 건을 추출함(3개월 전수 조사)

다만, 평가대상 건이 10건 미만인 기관은 평가대상에서 제외

Ⅳ. 평가 결과 활용

❍ 요양기관에 평가결과 통보  ☞ 자율적 질 개선 유도

❍ 정부에 평가결과 제공  ☞ 정책수립 기초 자료 제공

❍ 관련단체 및 유관기관에 평가결과 제공

❍ 요양급여비용 심사 및 급여기준 등 관련업무 연계

❍ 평가결과 대국민 공개

- 공개범위 및 방법 등은 추후 중앙평가위원회 심의를 통해 결정

❍ 질 향상 지원 활동

- 평가 결과 질 개선이 필요한 기관에 대하여 질 향상 활동 지원

Ⅴ. 기대효과

❍ 병원 간 폐렴의 질적 수준 차이 감소 및 질 향상 제고로 국민건강 수준 향상

❍ 소비자에게 평가정보 제공 및 의료선택권 보장

❍ 폐렴 적정성 평가를 통해 우리나라 실정에 맞는 표준 진료지침 수립에 기여

Ⅵ. 향후 추진 계획

❍ 14년 7월: 평가세부 추진계획 공지

❍ 14년 9월: 요양기관 대상 평가세부계획 설명회

❍ ’14년 10월~12월: 평가대상 기간

❍ ’15년 4월~5월: 평가자료 조사표 수집

❍ ’15년 6월~7월: 자료 점검 및 신뢰도 점검

❍ ’15년 8월~10월: 평가자료 분석 및 결과 산출

❍ ’15년 12월: 평가결과 공개

〔추진 일정〕

구분	2014년						2015년
	7	8	9	10	11	12	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
평가 세부추진계획 공지
설명회
평가대상
자료수집 프로그램 개발 조사표 점검 및 보완
자료수집
자료점검 및 신뢰도 점검
분석자료 구축 및 분석
중평위 심의 및 보고
평가결과 공개

※ 평가 추진일정 등은 추진과정에서 일부 변경 될 수 있음

【붙임1】

1		폐렴 평가 대상 코드(KCD6차 개정 상병분류)

상병기호	한글명칭	영문명칭
A241	유사비저폐렴	Melioidosis pneumonia
A500	조기 선천매독성 폐렴	Early congenital syphilitic pneumonia
A548	임균성 폐렴	Gonococcal pneumonia(J17.0*)
B012	수두폐렴	Varicella pneumonia(J17.1*)
B052	폐렴이 합병된 홍역	Measles complicated by pneumonia(J17.1*)
B052	홍역후 폐렴	Postmeasles pneumonia
B068	풍진 폐렴	Rubella pneumonia(J17.1*)
B59	폐포자충에 의한 폐렴	Pneumonia due to Pneumocystis carinii
B59	폐포자충에 의한 폐렴	Pneumonia due to Pneumocystis jirovecii
B960	다른 장에서 분류된 질환의 원인으로서의 흉막폐렴유사병원체 [PPLO]	Pleuro-pneumonia-like-organism [PPLO]
J100	기타인플루엔자바이러스가확인된폐렴을동반한인플루엔자	Influenza with pneumonia, other influenza virus identified
J100	기타인플루엔자바이러스가확인된인플루엔자(기관지)폐렴	Influenzal (broncho) pneumonia, other influenza virus identified
J110	바이러스가 확인되지 않은, 폐렴을 동반한 인플루엔자	Influenza with pneumonia, virus not identified
J110	상세불명 또는 특정의 바이러스가 확인되지 않은, 인플루엔자(기관지)폐렴	Influenzal(Broncho) pneumonia, unspecified or specific virus not identified
J12	달리 분류되지 않은 바이러스폐렴	Viral pneumonia, NEC
J12	인플루엔자 바이러스 이외의 바이러스에 의한 기관지 폐렴	Bronchopneumonia due to viruses other than influenza viruses
J120	아데노바이러스폐렴	Adenoviral pneumonia
J121	호흡기세포융합바이러스폐렴	Respiratory syncytial virus pneumonia
J122	파라인플루엔자바이러스폐렴	Parainfluenza virus pneumonia
J123	인체메타뉴모바이러스폐렴	Human metapneumovirus pneumonia
J128	기타 바이러스폐렴	Other viral pneumonia
J129	상세불명의 바이러스폐렴	Viral pneumonia, unspecified
J13	폐렴연쇄구균에 의한 폐렴	Pneumonia due to Streptococcus pneumoniae
J13	폐렴연쇄구균에 의한 기관지폐렴	Bronchopneumonia due to S.pneumoniae
J14	인플루엔자균에 의한 폐렴	Pneumonia due to Hemophilus in fluenzae
J14	인플루엔자균에 의한 기관지폐렴	Bronchopneumonia due to H. influenzae
J15	달리 분류되지 않은 세균폐렴	Bacterial pneumonia, NEC
J15	폐렴연쇄구균 및 인플루엔자균 이외의 세균에 의한 기관지폐렴	Bronchopneumonia due to bacteria other than S, pneumoniae and H, influenzae
J150	폐렴간균에 의한 폐렴	Pneumonia due to Klebsiella pneumoniae
J151	슈도모나스에 의한 폐렴	Pneumonia due to Pseudomonas
J152	포도구균에 의한 폐렴	Pneumonia due to staphylococcus
J153	B군연쇄구균에의한폐렴	Pneumonia due to streptococcus, group B
J154	기타연쇄구균에의한폐렴	Pneumonia due to other streptococci
J155	대장균에 의한 폐렴	Pneumonia due to Escherichia coli
J156	기타 산소성 그람음성균에 의한 폐렴	Other aerobic pneumonia due to Gram-negative bacteria
J156	세라티아 마르세센스에 의한 폐렴	Pneumonia due to Serratia marcescens
J157	폐렴마이코플라스마에 의한 폐렴	Pneumonia due to Mycoplasma pneumoniae
J158	기타 세균폐렴	Other bacterial pneumonia
J159	상세불명의 세균폐렴	Bacterial pneumonia, unspecified
J16	달리 분류되지 않은 기타 감염성 병원체에 의한 폐렴	Pneumonia due to other infectious organisms, NEC
J160	클라미디아폐렴	Chlamydial pneumonia
J168	기타 명시된 감염성 병원체에 의한 폐렴	Pneumonia due to other specified infectious organisms
J17	달리 분류된 질환에서의 폐렴	Pneumonia in diseases classified elsewhere
J170	달리 분류된 세균질환에서의 폐렴	Pneumonia in bacterial diseases classified elsewhere
J170	방사선균증(에서, 에 의한) 폐렴	Pneumonia (in, due to) actinomycosis(A42.0+)
J170	탄저병(에서, 에 의한) 폐렴	Pneumonia (in, due to) anthrax(A22.1+)
J170	임질(에서, 에 의한) 폐렴	Pneumonia (in, due to) gonorrhoea (A54.8+)
J170	노카르디아증(에서, 에 의한) 폐렴 (A43.0+)	Pneumonia (in, due to) norcardiosis (A43.0+)
J170	살모넬라 감염(에서, 에 의한) 폐렴(A02.2+)	Pneumonia (in, due to) salmonella infection(A02.2+)
J170	야생토끼병(에서, 에 의한) 폐렴	Pneumonia (in, due to) tularaemia (A21.2+)
J170	장티푸스(에서, 에 의한) 폐렴	Pneumonia (in, due to) typhoid fever(A01.0+)
J170	백일해(에서, 에 의한) 폐렴(A37.-+)	Pneumonia (in, due to) wooping cough (A37.-+)
J171	달리 분류된 바이러스질환에서의 폐렴	Pneumonia in viral diseases classified elsewhere
J171	거대세포바이러스병 에서의 폐렴 (B25.0+)	Pneumonia in cytomegalovirus disease (B25.0+)
J171	홍역에서의 폐렴	Pneumonia in measles (B05.2+)
J171	풍진에서의 폐렴	Pneumonia in rubella (B06.8+)
J171	수두에서의 폐렴	Pneumonia in varicella(B01.2+)
J172	진균증에서의 폐렴	Pneumonia in mycoses
J172	아스페르길루스증에서의 폐렴	Pneumonia in aspergillosis (B44.0-B44.1+)
J172	칸디다증에서의 폐렴	Pneumonia in candidiasis (B37.1+)
J172	콕시디오이데스진균증에서의 폐렴	Pneumonia in coccidioidomycosis(B38.0-B38.2+)
J172	히스토플라스마증에서의 폐렴	Pneumonia in histoplasmosis(B39.-+)
J173	기생충질환에서의 폐렴	Pneumonia in parasitic diseases
J173	회충증에서의 폐렴	Pneumonia in ascariasis (B77.8+)
J173	주혈흡충증에서의 폐렴	Pneumonia in schistosomiasis (B65.-+)
J173	톡소포자충증에서의 폐렴	Pneumonia in toxoplasmosis (B58.3+)
J178	달리 분류된 기타 질환에서의 폐렴	Pneumonia in other diseases classified elsewhere
J178	비둘기병에서의 폐렴	Pneumonia in ornithosis (A70+)
J178	큐열에서의 폐렴	Pneumonia in Q fever (A78+)
J178	류마티스열에서의 폐렴	Pneumonia in rheumatic fever (I00+)
J178	스피로헤타에서의 폐렴 NEC	Pneumonia in spirochaetal NEC (A69.8+)
J18	상세불명 병원체의 폐렴	Pneumonia, organism unspecified
J180	상세불명의 기관지폐렴	Bronchopneumonia, unspecified
J181	상세불명의 대엽성 폐렴	Lobar pneumonia, unspecified
J182	상세불명의 침강폐렴	Hypostatic pneumonia, unspecified
J188	상세불명 병원체의 기타 폐렴	Other pneumonia, organism unspecified
J189	상세불명의 폐렴	Pneumonia, unspecified
J200	폐렴마이코플라스마에 의한 급성 기관지염	Acute bronchitis due to Mycoplasma pneumonia

【붙임2】

2		평가지표별 세부 내용

지표 1

병원 도착 24시간 이내 산소포화도 검사 실시율

정의

○ 폐렴으로 입원한 환자 중 동맥혈가스검사나 맥박산소계측으로 산소포화도검사 시행(Oxygenation Assessment) 비율

산출식

병원도착 후 24시간 이내 산소포화도검사 시행 건수

× 100

평가대상 건수

선정

근거

• 국내 폐렴 진료 지침에 근거한 폐렴의 중증도 평가임

• 국제적으로 6개 그룹에서 지표 제안: 병원 도착 8시간 또는 24시간 내에 산소포화도(또는 동맥혈산소분압) 평가 제안함

• PaO2<60mmHg인 경우 산소 투여 및 기관지 삽관이 필요하다고 제안

: 입원 30일 이내 사망률과 연관 있음

세부

기준

• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재(분)

• 입원당일 외래에서 검사를 시행한 경우 분자에 포함

• 산소포화도 검사는 동맥혈가스 검사 또는 맥박산소계측 검사의 시행 여부 기재(분)

- 동맥혈가스검사: 채취일시 기재

(채취일시가 없는 경우 검사결과 보고일시 기재)

- 맥박산소계측: 검사결과 기록일시 기재

(검사결과 기록일시가 없는 경우 측정일시 기재)

- 동맥혈가스검사

C3814	라. 혈액 산소분압 Blood PO2
C3815	마. 혈액가스분석 [1회당] Blood Gas Study

- 맥박산소계측

나-723	E7230	경피적 혈액산소포화도측정 [1일당] Percutaneous Blood O2 Saturation Monitoring
나-724	E7240	경피적 혈액산소분압측정 [1일당] Percutaneous Blood O2 Partial Pressure Monitoring
노-870	EZ870	경피적 혈액이산화탄소분압 및 산소포화도 측정[1일당] Percutaneous Blood PCO2 & O2 Saturation Monitoring

분모

제외

• 제외 없음

지표 2

병원도착 시 중증도 판정도구 사용률

정의

○ 폐렴으로 입원한 환자 중 입원 초기 중증도 판정도구 사용률

산출식

초기 중증도 판정 도구 사용 건수

× 100

평가대상 건수

선정

근거

• 지역사회획득 폐렴이 진단된 후의 진료에서 가장 중요한 결정 중의 하나는 입원 여부의 결정임

• 불필요한 입원은 의료비용을 높이는 주원인이 됨

- 경증의 폐렴 환자들은 입원 치료하는 것보다 외래 치료 시 더 빨리 일상생활과 직장생활에 복귀할 수 있으며, 입원은 오히려 혈전증을 증가시키고, 병원성이 더 강하거나 내성인 균에 중복 감염될 위험을 높임

- 처음 외래 치료하다가 입원하는 지역사회획득 폐렴 환자의 경우에 사망률이 더 높고, 중증 환자가 처음에 중환자실로 입원하지 않는 경우에 사망률이 더 높다고 보고되었음

• 국내 폐렴 환자에서도 불필요한 입원이 많음이 보고된 바 있음

• 객관적인 지표에 근거한 입원 여부의 결정이 필요하며 현재까지 가장 널리 알려진 지표는 PSI 와 CURB-65 (CURB, CRB, CRB-65)임

• PSI는 Pneumonia Patient Outcome Research Team(PORT) 연구에서 나온 자료를 분석하여 만든 점수체계이며, PSI 기준은 20개 항목을 계산하여야 하므로 실제 임상에서 적용하기가 불편함

• CURB-65는 영국흉부학회에서 가장 최근에 제시한 폐렴 중증도 지표이며, 5항목(0-5점)으로 이루어져 있어서 쉽게 임상에서 적용 용이

• PSI 5군이나 CURB-65 3-5점에 해당되는 환자는 중환자실 입원을 고려해야 함

세부

기준

• 사용 가능한 판정도구:PSI 또는 CURB-65, 기타(참조 폐렴 초기 중증도 판정도구)

• 의무기록에서 중증도 판정 기록 확인

- 사용한 중증도 판정도구 종류 기재

- 총점 기재

- CURB-65의 경우 각 항목 기재

예) CURB-65

항목	기준	점수
C (Confusion)	유	1
U (Blood urea)	>19 mg/dL	1
R (Respiratory rate)	≥30/min	1
B (Blood pressure)	Systolic pressure <90 mmHg or diastolic pressure ≤60 mmHg	1
65(청구자료로 확인)	≥65 years	1

• 중증도 판정 일시 기재(분)

- 입원 초기는 병원도착시간부터 24시간 이내

• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재(분)

• 입원당일 외래에서 중증도 판정도구를 사용한 경우 분자에 포함

분모

제외

• 제외 없음

※ 참조1. ‘폐렴 초기 중증도 판정도구’ 및 ‘폐렴 초기 중증도 판정도구 점수에 의한 위험도 분류’참조

지표 3

병원도착 24시간 이내 객담도말 검사 처방률

정의

○ 병원도착 후 24시간 이내 객담도말 검사를 처방한 비율

산출식

병원도착 후 24시간 이내 객담도말 검사를 처방한 건수

× 100

평가대상 건수

선정

근거

• 폐렴 진료 지침에 근거한 폐렴의 진단 방법임

• 폐렴치료는 경험적 항생제를 사용하게 되어 객담미생물그람염색 검사는 초기 항생제 선택의 길잡이 역할을 하는 권고되는 검사임

• 입원환자에서 원인균 진단을 위한 적절한 방법임

• 항생제 투여 전에 혈액배양검사와 객담 그람염색 및 배양검사를 임상적 적응이 되는 모든 폐렴 환자에서 시행함

세부

기준

• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재(분)

• 입원당일 외래에서 검사를 처방한 경우 분자에 포함

• 의사의 객담도말검사 처방시간을 기재(분)

나-400		미생물 현미경검사 [일반염색] Microscopic Examination for Microorganism [Routine]
	B4101	가. 그람염색 Gram's Stain

분모

제외

• 제외 없음

지표 4

병원도착 24시간 이내 객담배양 검사 처방률

정의

○ 병원도착 후 24시간 이내 객담배양 검사를 처방한 비율

산출식

병원도착 후 24시간 이내 객담배양 검사를 처방한 건수

× 100

평가대상 건수

선정

근거

• 폐렴 진료 지침에 근거한 폐렴의 진단 방법 수행

• 입원환자에서 원인균 진단을 위한 적절한 방법임

• 임상적 적응이 되는 모든 폐렴 환자에서 항생제 투여 전에 혈액배양검사와 객담

그람염색 및 배양검사를 시행함

세부

기준

• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재

• 입원당일 외래에서 검사를 처방한 경우 분자에 포함

• 의사의 객담배양검사 처방시간을 기재

나-404	B4040	미생물 간이배양검사 Microorganism Primary Culture Test
나-405		미생물배양 및 동정검사 Microorganism Culture and Identification
	B4051	가. 미생물배양 및 동정검사 Microorganism Culture and Identification
	B4053	주：기관지폐포세척액에 대하여 정량 배양을 실시한 경우
나-406		미생물 약제 감수성 검사 Microorganism Antibiotics Sensitivity Test
	B4061	가. 디스크 확산법 Disk Diffusion
	B4062	나. 항균제 최소억제농도 검사 Antibiotics Minimal Inhibitory Concentration
나-407		미생물(항산균제외)배양, 동정, 약제감수성검사 Microorganism(except AFB) Culture, Identification and Antibiotics Sensitivity Test
		가. 미생물배양, 동정 및 디스크확산법 감수성검사 Microorganism Culture, Identification and Disk Diffusion Sensitivity Analysis
	B4131	(1) 구강, 기도, 호흡기검체 Oral Cavity, Airway, Respiratory Tract Specimens
	B4138	주：기관지폐포세척액에 대하여 정량 배양을 실시한 경우
		나. 미생물배양, 동정 및 항균제 최소억제 농도검사 Microorganism Culture, Identification and Antibiotics Sensitivity Test
	B4141	(1) 구강, 기도, 호흡기검체 Oral Cavity, Airway, Respiratory Tract Specimens
	B4148	주：기관지폐포세척액에 대하여 정량 배양을 실시한 경우
나-408	B4080	미생물동정 또는 아형판정을 위한 라텍스응집검사
나-409	B4090	미생물감염 진단동정 또는 아형판정을 위한 공응집검사
나-416	B4160	바이러스배양 Virus Culture
너-301		기타 미생물 배양
	BY301	가. 마이코플라즈마 Mycoplasma
	BY302	나. 클라미디아 Chlamydia

분모

제외

• 제외 없음

지표 5	항생제 투여 전 혈액배양검사 실시율
정의	○ 첫 항생제 투여 전 혈액배양검사를 시행한 비율 (Blood cultures performed before First Antibiotic Received in Hospital)
산출식		첫 항생제 투여 전 혈액배양검사 시행 건수	× 100
		혈액배양검사 시행 건수
선정 근거	• 폐렴 진료 지침에 근거한 폐렴의 진단 방법임 • 혈액배양검사는 반드시 항생제 투여 전에 시행함 • 혈액배양의 균 검출률은 5-14%, 혈액배양에서 가장 많이 발견되는 원인균은 Streptococcus pneumoniae임 • 균 검출률은 높지 않지만 진단적 가치가 높고 항생제 내성과 관련된 중요한 정보를 제공함
세부 기준	• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재(분) • 혈액배양검사의 시행여부 기재 - 혈액배양검사 시행시간(분): 혈액검사 채취시간 기재, 채혈일자가 기록되어 있지 않은 경우 검사실 접수시간으로 기록 • 항생제 투여 시간 기재(분) - 처음 투여된 항생제의 간호기록지 또는 투약기록지에 기록된 실제 투여 시간
분모 제외	• 입원 전 이미 항생제 투여된 경우

지표 6	병원 도착 8시간 이내 항생제 투여율
정의	○ 병원 도착 후 8시간 이내 첫 항생제 투여 비율 (Initial Antibiotic Received within 8 Hours of Arrival)
산출식		병원 도착 후 8시간 이내 첫 항생제 투여 건 수	× 100
		평가 대상 건수
선정 근거	• 7개 국제 질 지표 그룹에서 4시간 또는 8시간 제시함 • 항생제 투여의 적시성이 치료 결과에 영향, 사망률 감소시킴 • IDSA guideline에서도 Time to first antibiotic dose에 대해서는 응급실에 있는 동안 투여되어야 한다고 권고함
세부 기준	• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재 • 항생제 투여 시간 기재(분) - 처음 투여된 항생제의 간호기록지 또는 투약기록지에 기록된 실제 투여 시간
분모 제외	• 제외 없음

지표 7	금연교육 실시율
정의	○ 폐렴으로 입원한 환자 중 금연교육 시행 비율
산출식		의사의 흡연력 조사 후 금연교육 실시 건수	× 100
		1년 이내 흡연력 있는 폐렴 건수
선정 근거	• 폐렴 진료 지침에 근거한 폐렴의 예방 • 지난 한 해 동안 흡연력이 있는 성인에게 금연 교육을 제공한 결과 금연 상담을 통해 흡연자의 흡연 중단 효과가 있음 • 사망률 및 이환률 감소 • 의료진이 금연권고시 높은 성공률 • IDSA guideline에서 CAP로 입원한 환자 중 흡연자를 위한 목표는 금연이라고 권고함 • 흡연과 폐구균혈증 위험성과 연관성 있음 • 흡연과 레지오넬라 감염 위험성 증명함 • 흡연자가 입원기간 동안 금연이 시도되어야 함: 특히 폐렴으로 입원한 환자에게 상대적으로 중요함
세부 기준	• 의사의 흡연력 조사 기록을 기준으로 흡연 상태를 표기함 • 흡연력 조사 후 1년이내 흡연력이 있는 환자에게 금연 교육 또는 권고(금연 클리닉 의뢰, 약물 치료, 상담 및 지시)를 하고 진료기록부에 기록한 경우 또는 금연교육 표준서식 작성한 경우 ※ 1년 이내 흡연력 있는 환자: 현재 흡연 환자 또는 1년 이내 금연 환자
분모 제외	• 금연교육 미실시 사유 기록 건

지표 8	폐렴구균 예방접종 확인율
정의	○ 폐렴구균 예방접종 시행 확인 비율 (Pneumococcal vaccination screening)
산출식		폐렴 구균 예방접종 확인 건수	× 100
		만 65세 이상 폐렴 건수
선정 근거	• 폐렴 진료 지침에 근거한 폐렴의 예방 효과가 있음 • 폐렴 진료 지침에 65세 이상 성인 권장함 • 2013년부터 65세 이상 일반인 대상으로 폐렴 예방접종이 National Immunization Program에 포함되어 있음 • Pnumococcal bacteremia 및 Meningitis 예방에 최고 75% 효과 • 항생제 내성 예방에도 효과적임 • 노인 인구에서 예방접종 권고 효과가 있음 • Advisory Committee on Immunization Practices guidelines에 따르면 폐렴구균 백신은 고위험 동반질환이 있는 65세 이상에 권고됨
세부 기준	• 의료진의 폐렴구균 예방접종 확인 후 진료기록부 등에 기록한 경우
분모 제외	• 65세 미만 환자

지표 9	첫 항생제 투여 시간의 중앙값
정의	○ 병원 도착 후 첫 번째 항생제 투여까지 걸리는 시간(분)
산출식	• 병원 도착 후 첫 번째 항생제 투여까지 걸리는 시간의 중앙값 (중앙값 = 평가 대상 환자 시간을 1열로 배열 후 중간의 시간 값) (자료의 수가 짝수인 경우 중간 전·후 값을 더한 후 2로 나눈 값)
선정 근거	• 지표6(병원 도착 8시간 이내 항생제 투여율) 보완지표임 • 항생제 투여의 적시성이 치료 결과에 영향, 사망률 감소시킴 • IDSA guideline에서도 Time to first antibiotic dose에 대해서는 응급실에 있는 동안 투여되어야 한다고 권고함
세부 기준	• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재 • 항생제 투여 시간 기재(분) - 처음 투여된 항생제의 간호기록지 또는 투약기록지에 기록된 실제 투여 시간
분모 제외	• 제외 없음

지표 10	초기 항생제 선택의 적합성
정의	○ 지역사회획득 폐렴 환자의 적합한 초기 항생제 선택 비율
산출식		적합한 항생제 투여 건수	× 100
		평가대상 건수
선정 근거	• 폐렴 진료 지침에 근거한 효과적인 항생제 투여가 치료효과에 영향을 줌 • 경험적 항생제 요법에서 중증 지역사회획득폐렴에서는 병용요법 권고함 • 여러 가지 항생제의 병용요법이 권고되고 있으며 폐렴 진료 지침에서는 2007년 미국 IDSA/ATS의 권고안을 토대로 하고 위원회의 논의를 거쳐 권고안을 확정함
세부 기준	• 지역사회획득 폐렴의 치료지침 권고안에 의거한 항생제 투여 - 청구명세서로 항생제 선택의 적합성 확인

※ 참조2. 지역사회획득 폐렴의 치료지침 권고안: ‘초기 항생제 선택 가이드라인[대한화학요법학회·대한감염학회·대한결핵 및 호흡기학회 2009]’ 및 ‘항생제 분류표’참조

지표 11	항생제 주사 투여일수 중앙값
정의	○ 폐렴으로 입원한 기간 동안 비경구 항생제 투여일수
산출식	비경구 항생제 투여일수 중앙값
선정 근거	• 폐렴 진료 지침에 근거한 폐렴의 중증도 평가 • 통상적으로 항생제는 7-10일 투여하지만 원인 미생물, 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무 등에 따라 달라질 수 있음 • 일반적으로 적어도 5일 이상 치료하며, 치료 종료를 위해서는 48-72시간 동안 발열이 없어야 하고, 치료 종료 전 임상 징후 중 1개 이상이 남아 있으면 안 됨
세부 기준	• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재 • 처음 투여된 항생제와 마지막 투여된 항생제의 청구 코드, 명칭 기재 • 항생제 투여 시간 기재(분) - 처음, 마지막 투여된 항생제의 간호기록지 또는 투약기록지에 기록된 실제 투여 시간

지표 12

건당입원일수(입원일수 장기도지표, LI)

정의

○ 환자구성(DRG)을 감안하여 해당 기관의 입원일수가 상대적으로

얼마나 장기인지를 나타내는 지표

산출식

	h : 대상 요양기관 g : 종별 DRG별 nhg : 대상 요양기관의 종별 DRG별 건수 Lg : 종별 DRG별 건당입원일수 Lhg : 대상 요양기관의 종별 DRG별 건당입원일수 LIh : 대상 요양기관의 장기도 지표

산출근거

• 성인 지역사회획득폐렴의 IDSA/ATS Guidelines: 임상적 결과 관련 지표로 입원일수(LOS)가 있음

• 가이드라인을 이용한 프로토콜은 입원기간을 감소함

• Guideline implementation in 31 Connecticut hospitals decreased   the mean length of hospital stay (LOS) from 7 to 5 days

분모

제외

• 입원 중 사망 건

• 타 병원에서 전원 온 건

• 타 병원으로 전원 한 건

제외기준

○ 재원일수가 극단적으로 높거나 낮아 상단값을 초과하거나 하단값 미만에 속하는 환자

▪ 상단값 = X > {Q3+2.5∣Q3-Q1∣}

▪ 하단값 = X < {Q1-2.5∣Q3-Q1∣}

▪ X  : 건별 총진료비 또는 입원일수

▪ Q1 : 1사분위수

▪ Q3 : 3사분위수

지표 13

건당진료비(진료비 고가도지표, CI)

정의

○ 환자구성(DRG)을 감안하여 해당 기관의 진료비가 상대적으로

얼마나 고가인지를 나타내는 지표

산출식

	h : 대상 요양기관 g : 종별 DRG별 그룹 nhg : 대상 요양기관의 종별-DRG 그룹별 건수 Cg : 종별-DRG 그룹별 평균진료비 Chg : 대상 요양기관의 종별-DRG 그룹별 평균 진료비 CIh : 대상 요양기관의 고가도 지표

산출근거

• 성인 지역사회획득폐렴의 IDSA/ATS Guidelines: 임상적 결과 관련 지표로 진료비가 있음

분모

제외

• 입원 중 사망 건

• 타 병원에서 전원 온 건

• 타 병원으로 전원 한 건

제외기준

○ 진료비가 극단적으로 높거나 낮아 상단값을 초과하거나 하단값 미만에 속하는 환자

▪ 상단값 = X > {Q3+2.5∣Q3-Q1∣}

▪ 하단값 = X < {Q1-2.5∣Q3-Q1∣}

▪ X  : 건별 총진료비 또는 입원일수

▪ Q1 : 1사분위수

▪ Q3 : 3사분위수

지표 14	폐렴 재입원율
정의	○ 퇴원 후 30일 이내 폐렴으로 재입원한 환자 비율
산출식		퇴원 후 30일 이내 폐렴으로 재입원한 건수	× 100
		평가대상 건수
선정 근거	• 폐렴 진료 지침에 근거한 폐렴의 중증도 평가 • 성인 지역사회획득폐렴의 IDSA/ATS Guidelines: 임상적 결과 관련 지표로 30일 재입원률이 있음
세부 기준	• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재 • 퇴원 일시 • 재입원 일시
분모 제외	• 입원 중 사망 건 • 타 병원에서 전원 온 건 • 타 병원으로 전원 한 건 • 의학적 권고에 반하는 퇴원

지표 15	사망률
정의	○ 입원 후 30일 이내 사망한 환자 비율
산출식		입원 후 30일 이내 사망 건수	× 100
		평가대상 건수
선정 근거	• 지역사회획득 폐렴은 항생제 치료에도 불구하고 사망률이 12-14%에 이르며 감염성 질환 중 가장 흔한 사망 원인 중 하나임. 2012년도 국내에서 폐렴으로 인한 사망률은 인구 10만 명 당 20.5명으로서 국내 10대 사망 원인에서 6위임 • 퇴원 시 임상적 안정상태를 만족시키지 못하는 조건들의 수가 많을수록 환자의 30일 사망률이 높아짐을 보고하였고, 특히 발열 여부가 예후와 가장 연관성이 높다고 함 • 성인 지역사회획득폐렴의 IDSA/ATS Guidelines: 임상적 결과 관련 지표로 사망률이 있음
세부 기준	• 병원도착시간은 입원시간으로 하며 응급실 경유는 응급실 도착시간 기재 • 사망 일시(안전행정부 사망자료 확인)
분모 제외	• 타 병원에서 전원 온 건

[참조1]

1.1		폐렴 초기 중증도 판정 도구

PSI(Pneumonia Severity Index)		CURB65
요소	점수	임상요소
나이		C(Confusion) 의식저하
남성	나이	U(Urea) 요산>19mg/dL
여성	나이-10	R(Respiratory rate) 호흡수≥30/min
요양시설	+10	B(Blood pressure) 혈압
동반질환		수축기 혈압<90mmHg
악성질환	+30	이완기 혈압≤60mmHg
간질환	+20	65 ≥65세
울혈성 심부전	+10
뇌혈관질환	+10
만성 신장질환	+10
신체검진소견		기타 : ATS/IDS criteria
의식 저하	+20	주진단 기준(2)
호흡수≥30/min	+20	기계환기 필요
수축기혈압<90mmHg	+15	패혈증성 쇼크로 혈압상승제 필요
체온<35℃ or≥40℃	+15	보조진단 기준(9)
맥박수≥125/min	+10	호흡수≥30/min
검사결과		PaO2/FiO2 ratio<250
PH<7.35	+30	흉부엑스선상 다수 폐엽 침범
BUN≥30mg/dL	+20	의식수준저하
Sodium<130mEq/L	+20	BUN = 20mg/dL
Glucose>250mg/dL		WBC<4,000/mm3
Hb<9g/dL	+10	Platelet<100,000/mm3
PaO2<60mmHg(SaO2<90%) (room air)	+10	Core temperature<36℃
흉막염(흉수저류)	+10	수액요법이 필요한 저혈압

■ 동반질환

· 악성종양(1년 이내 모든 종양, 단 피부 기저세포나 편평상피세포암 제외)

· 간질환: 임상적 또는 조직학적 간경화나 만성 활동성 간염

· 울혈성 심부전: 병력, 신체검진 또는 검사소견으로 진단

· 뇌혈관질환: 임상적인 뇌졸중 또는 CT나 MRI로 증명된 경우

· 신장질환: 만성 신질환 또는 비정상적인 BUN이나 혈청 Creatinine

■ 의식 변화(저하): 사람, 장소, 시간에 대한 의식 상실이나 최근 의식 혼탁(stupor, coma)

1.2		폐렴 초기 중증도 판정 도구 점수에 의한 위험도 분류

PSI
분류	점수	사망률(%)	위험도	권고 치료장소
ClassⅠ	<50세, 동반질환(-), 중증임상증상(-)	0.1~0.4	저	집
ClassⅡ	1~70	0.6~0.7	저	집
ClassⅢ	71~90	0.9~2.8	저	집 또는 입원
ClassⅣ	91~130	8.2~9.3	중	입원
ClassⅤ	>130	27.0~31.1	고	중환자실
CURB-65
	0	0.7	저	집
	1	2.1
	2	9.2	중	입원
	3	14.5	고	중환자실
	4	40
	5	57
ATS/IDS
주진단 기준				중환자실
3개 이상 보조진단 기준

[참조2]

1.1		초기 항생제 선택 가이드라인

[대한화학요법학회·대한감염학회·대한결핵 및 호흡기학회 2009]

치료장소		1st	2nd
외래		▪β-lactam ± macrolide(level Ⅰ) amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefpodoxime or cefditoren ± azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin	▪Respiratory fluoroquinolone(level Ⅰ) gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
병동		▪β-lactam + macrolide cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/clavulanate, + azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin	▪fluoroquinolone gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
중환 자실	PA(-)	▪β-lactam + azithromycin(level Ⅱ) cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate, + azithromycin	▪β-lactam + fluoroquinolone cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, + gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
	PA(+)	▪Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam (cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem) + ciprifloxacin or levofloxacin[750mg]	▪Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + aminoglycoside + azithromycin

1.2		항생제 분류표

[

연번	계열	분류	성분명
1	Beta-Lactam	Penicillin	Amoxicillin, Ampicillin, azlocillin,Bacampicillin, Benzathine penicillin G, ciclacillin, Lenampicillin, Mecillinam, metampicillin, nafcillin, Penicillin G, K. piperacillin, Pivampicillin, Pivmecilinam, Sultampicillin, ticacillin
2	Beta-Lactam	Cephalosporin 1st generation	cefadroxil, cefalexin, cefalothin, cefatrizine, cefazedone, cefazolin, cefradine, cefroxadine, ceftezole, cephalexin, cephalothin, cephapirin, cephradine
3	Beta-Lactam	Cephalosporin 2nd generation	cefaclor, cefamandole, cefbuperazone, cefmetazole, cefminox, cefonicid, cefotetan, cefotiam, cefoxitin, cefprozil,
4	Beta-Lactam	Cephalosporin 3rd generation	cefatamet, cefcapene, cefdinir, cefditoren, cefixime, cefmenoxime, cefodizime, cefoperazone, cefotaxime, cefpiramide, cefodoxime, cefsulodin, ceftazidime, cefteram, ceftibuten, ceftizoxime, ceftriaxone, moxalactam
5	Beta-Lactam	Cephalosporin 4th generation	cefepime, cefpirome, flomoxef
6	Beta-Lactam	Monobactam	aztronam, carumonam
7	Beta-Lactam	Carbapenem	doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem, panipenem
8	Quinolone	Quinolone	balofloxacin, ciprofloxacin,enoxacin, fleroxacin, gatifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin, lomefloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin, pipemidic acid, rufloxacin, sparfloxacin, tosufloxacin,
9	Aminoglycoside	Aminoglycoside	amikacin, arbekacin astromicin, gentamicin, isepamicin, kanamycin, micronomicin, netilmicin, ribostamycin, sisomicin, spectinomycin, streptomycin, obramycin
10	Macrolide	Macrolide	acetylspiramycin, azithromycin, clarithromycin, dirithromycin, erythromycin, josamycin, ktasamycin, midecamycin, roxithromycin, spiramycin, telithromycin

연번	계열	분류	성분명
11	Tetracycline	Tetracycline	doxycycline, minocycline, tetracycline
12	Tetracycline	Glycylcicline	tigecycline
13	Glycopeptide	Glycopeptide	teicoplanin, vancomycin
14	Lincosamide	Lincosamide	clindamycin, Lindomycin
15	기타1	기타1	chloramphenicol, clofazimine, colistimethate, dapsone, fosfomycin, fusidic acid, linezolid, quinupristin, rifaximin, sulfamethoxazole
16	기타2	기타2	metronidazole
17	기타3	기타3	sulfamethoxazole
18	기타	기타	taurolidine, tetroxprim, thiamphenicol
19	anti-viral	anti-viral	abacavir, acyclovir, amantadine, atazanavir, darunavir, didanosine, efavirenz, enfuvirtide, etravirine, famciclovir, ganciclovir, indinavir, inosiplex, lamivudine, lopinavir, nelfinavir, nevirapine, oseltamivir, raltegravir, ribavirin, ritonarvir, stavudine, valaciclovir, valganciclovir, zidovudine
20	anti-fungal	anti-fungal	amphotericin, caspofungin, fluconazole, griseofulvin, itraconazole, micafungin, nystatin, voriconazole, ornidazole, pentamidine