■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호서식]
처 방 전 [ ]건강보험 [ ]의료급여 [ ]산업재해보험 [ ]자동차보험 [ ]기타( )
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “✔”표시를 합니다.
요양기관기호:
발급 연월일 및 번호				년 월 일 - 제 호			의료기관	명 칭
환자	성 명							전화번호	( ) -
	주민등록번호			-				팩스번호
질병 분류 기호					처방 의료인의 성명	( 서명 또는 날인)			면허종류
									면허번호		제 호
※ 환자가 요구하면 질병분류기호를 적지 않습니다.
처방 의약품의 명칭					1회 투약량	1일 투여횟수		총 투약일수	용 법
									매 식(전, 간, 후) 시 분 복용
주사제 처방명세([ ]원 내 조제, [ ]원 외 처방 )									조제 시 참고 사항			본인부담 구분기호
												V252
사용기간		발급일부터 ( )일간			사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다.
의약품 조제 명세
조제 명세	조제기관의 명칭							처방의 변경ㆍ수정ㆍ확인ㆍ대체 시 그 내용 등
	조제약사		성명 (서명 또는 인)
	조제량 (조제일수)
	조제연월일