제2기 보건의료행정 고위자과정 지원서
지원자	성 명 (남. 여)	한글				생년월일													사진 (필히첨부)
		한문				면허번호
		영문				직장명 / 직위
	직장주소													우편번호			-
	직장전화													직장 FAX
	자택주소													핸드폰
	자택전화	( )		우편번호	-			종 교								취미
	e-mail						소속단체 및 학회 (직 책)				1. 소속단체 :
경력	년 월										2. 소속학회 :
	년 월						학력		년 월				고등학교 졸업
	년 월								년 월				대학교 대학 과 졸업
	년 월								년 월				대학교 대학원 과(수료.졸업)
전문과목									년 월				과정 수료(특수과정)
							지원경위					단체추천( ), 개인추천( ), 모집광고( )
협회활동 사항
							추천지원의 경우 추천인 성명
본인은 귀 협회가 개설․운영하는 보건의료행정 최고 고위자과정을 수강하고자 이 지원서를 제출합니다. 20 년 월 일 지 원 자 □ 대한의사협회 의료정책연구소장 귀하

〔별지서식1〕

개인정보 수집․ 이용 동의서

「보건의료행정 최고 고위자과정」 지원자의 입학지원과 과정의 진행 등을 위하여 아래와 같이 개인정보를 처리 할 수 있습니다. 【수집․이용하려는 개인정보 등의 항목】 ● 개인정보 등의 수집항목 - 성명, 생년월일, 성별, 면허번호, 휴대전화, 이메일, 소속기관정보, 주요경력 등 ● 개인정보 등의 수집방법 - 지원자가 발송한 우편, 이메일, 팩스 등 【개인정보 수집․이용 목적】 ● 입학전형 진행 ● 지원결과, 과정안내 등 교육에 필요한 공지를 위한 주소록 작성 ● 동 기수의 주소록수첩제작 자료로 활용(입학자에 한함) 【개인정보 등의 보유 및 보유기간 등】 ● 개인정보는 해당기간의 과정부터 1년입니다. 본 동의를 거절 하실 수 있으나, 동의 거절시 지원결과 미통보 등으로 본 과정에 입학 등이 어려울 수 있습니다.
※ 본인은 상기 수집․이용 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동의함
	□ 동의하지 않음
20 년 월 일 성명: 서명 또는 (인)

개인정보 제공 동의서

【개인정보 제공 항목】 ● 성명, 생년월일, 기관명, 직위 등 【개인정보 제공처 및 목적 등】 ● 제공처: 입학지원자 및 소속기관(추천기관) ● 목적: 입학전형결과 통보, 교육과정운영을 위해 협조를 요하는 사안 등 ● 본 동의를 거절 하실 수 있으나, 동의 거절시 지원결과 미통보로 인한 불이 익이 있을 수 있습니다.
※ 본인은 상기 수집․이용 목적으로 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.	□ 동의함
	□ 동의하지 않음
20 년 월 일 성명: 서명 또는 (인)