붙임-1		중간현장조사 절차

		조사계획 수립
		월별 조사계획 수립, 조사위원 배정 (1개월 전, 의료기관평가인증원)		*조사위원 공지 - 일정안내: 1개월 전, 공문 - 협조사항: 1일 전, 이메일
		조사일정 통보 및 협조사항 안내
		의료기관평가인증원 → 의료기관 (조사시작 7일 전, 휴일포함)
조사계획
		중간현장조사 시행
		조사위원 2인 1일
		조사결과* 제출		*①팀별보고서(조사결과보고서) ②개별보고서(조사결과보고서 및 퇴원환자의무기록 완결도조사표(개별2건))
		조사위원 → 의료기관평가인증원
조사시행
		조사결과 분석
		의료기관평가인증원
		결과통보 및 개선요청
		의료기관평가인증원 → 의료기관 (조사 후 45일 이내)
		개선자료 제출			조사결과 이의신청
		의료기관 → 의료기관평가인증원 (개선요청 후 14일 이내)			이의신청서 및 소명자료 제출 (결과 통보 후 30일 이내)
					이의신청 검토
					의료기관평가인증원
					결과통보 및 개선요청
					의료기관평가인증원 → 의료기관 (이의신청 후 30일 이내)
					개선자료 제출
					의료기관 → 의료기관평가인증원 (개선요청 후 14일 이내)
		개선자료 제출확인 및 검토
		의료기관평가인증원
결과분석 및 공표

붙임-2		중간현장조사 조사항목(2주기 ver 2.0 기준)

[필수기준 : 9개, 56개 조사항목]

[최우선 관리기준 : 30개, 172개 조사항목]

Ⅰ. 기본가치체계
1장. 안전보장활동
[환자안전]	1.1.1	[필수] 환자안전을 위해 정확하게 환자를 확인한다.
	1	[필수] 정확한 환자확인에 대한 규정이 있다(S)
	2	[필수] 의약품 투여 전에 환자를 정확하게 확인한다(P)
	3	[필수] 혈액제제 투여 전에 환자를 정확하게 확인한다(P)
	4	[필수] 검사 시행 전에 환자를 정확하게 확인한다(P)
	5	[필수] 진료, 처치 및 시술 전에 환자를 정확하게 확인한다(P)
	1.1.2	[필수] 의료진은 안전사고 예방을 위해 정확하게 의사소통한다.
	1	[필수] 의료진의 정확한 의사소통을 위한 규정이 있다(S)
	2	[필수] 구두처방을 수행한다(P)
	3	[필수] 필요시처방(p.r.n)의 의미를 관련 직원이 동일하게 이해한다(P)
	4	[필수] 필요시처방(p.r.n)관련 절차를 수행한다(P)
	5	[필수] 혼동하기 쉬운 부정확한 처방 관련 절차를 수행한다(P)
	1.1.3	[필수] 수술/시술 전 환자안전을 위해 정확하게 확인한다.
	1	[필수] 정확한 환자확인, 정확한 수술/시술명, 수술/시술부위 확인을 위한 규정이 있다(S)
	2	[필수] 수술/시술부위 표시에 환자가 참여한다(P)
	3	[필수] 수술/시술부위를 표시한다(P)
	4	[필수] 수술/시술 전 확인을 수행한다(P)
	5	[필수] 수술/시술 시작 직전, 수술/시술 팀원 간에 정확한 환자, 부위, 수술/시술 확인 절차를 수행한다(P)
	1.1.4	[필수] 환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.
	1	[필수] 낙상 예방을 위한 규정이 있다(S)
	2	[필수] 낙상 위험 평가도구를 이용하여 초기 환자평가를 수행한다(P)
	3	[필수] 낙상 위험 평가결과에 따라 고위험환자에 대한 낙상 예방활동을 수행한다(P)
	4	[필수] 낙상 위험 평가도구를 이용하여 정기적인 재평가를 수행한다(P)
	5	[필수] 낙상 발생 가능한 장소 또는 부서에서, 낙상 예방활동을 수행한다(P)
	6	[필수] 낙상 예방활동의 성과를 지속적으로 관리한다(O)
	7	[필수] 낙상 예방활동의 성과를 경영진에게 보고한다(P)
	8	[필수] 낙상 예방활동의 성과를 관련 직원과 공유한다(P)
	1.1.5	[필수] 의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.
	1	[필수] 손위생 수행을 위한 규정이 있다(S)
	2	[필수] 올바른 손위생을 수행한다(P)
	3	[필수] 손위생 수행을 돕기 위한 자원을 지원한다(P)
	4	[필수] 손위생 증진활동의 성과를 지속적으로 관리한다(O)
	5	[필수] 손위생 증진활동 성과를 경영진에게 보고한다(P)
	6	[필수] 손위생 증진활동 성과를 관련 직원과 공유한다(P)
[직원안전]	1.2	[필수] 직원의 건강유지와 안전을 위한 관리활동을 수행한다.
	1	[필수] 직원 건강유지 및 안전 관리활동을 위한 규정이 있다(S)
	2	[필수] 직원 건강유지 및 안전 관리활동을 계획한다(S)
	3	[필수] 직원 건강유지와 안전 관리활동을 수행한다(P)
	4	[필수] 직원 안전사고 관리 규정이 있다(S)
	5	[필수] 직원 안전사고 발생 시 보고체계에 따라 보고한다(P)
	6	[필수] 직원 안전사고를 분석하여 지속적으로 관리한다(O)
	7	[필수] 직원 안전사고 분석 및 개선활동 결과를 경영진에게 보고한다(P)
	8	[필수] 직원 안전사고 분석 및 개선활동 결과를 관련 직원과 공유한다(P)
[화재안전]	1.3	[필수] 화재의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호할 수 있는 화재안전 관리활동을 수행한다.
	1	[필수] 화재 안전관리를 위한 규정이 있다(S)
	2	[필수] 화재 안전관리 계획이 있다(S)
	3	[필수] 화재 예방점검을 수행한다(P)
	4	[필수] 소방훈련을 실시한다(P)
	5	[필수] 직원은 소방안전에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)
	6	[필수] 금연에 대한 규정이 있다(S)
	7	[필수] 금연에 대한 규정을 준수한다(P)
2장. 지속적인 질 향상
[질 향상 운영체계]	2.1	[필수] 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전을 위한 운영체계가 있다.
	1	[필수] 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전을 위한 조직을 운영한다(P)
	2	[필수] 적격한 자가 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동을 관리한다(P)
	3	[필수] 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동 계획을 수립한다(S)
	4	[필수] 질 향상과 환자안전 교육 계획을 수립한다(S)
	5	[필수] 질 향상과 환자안전 활동을 위해 필요한 자원을 지원한다(P)
[환자안전보고체계 운영]	2.3	[필수] 환자안전 보고체계 운영을 위한 계획을 수립하고 관리한다.
	1	[필수] 의료기관 차원의 환자안전 보고체계 운영 계획이 있다(S)
	2	[필수] 직원은 환자안전 보고절차에 따라 보고한다(P)
	3	[필수] 적신호사건을 관리한다(O)
	4	[필수] 근접오류를 관리한다(O)
	5	[필수] 위해사건을 관리한다(O)
	6	[필수] 보고된 환자안전 사건에 대한 결과를 경영진에게 보고한다(P)
	7	[필수] 보고된 환자안전 사건에 대한 결과를 관련 직원과 공유한다(P)
Ⅱ. 환자진료체계
3장. 진료전달체계와 평가
[진료전달체계]	3.1.4	진료의 연속성을 확보하기 위하여 환자 담당 의료진 변경 시 정보를 공유한다.
	1	환자 담당 의료진 변경 시 정보 공유를 위한 규정이 있다(S)
	2	전과 시 의료진 간 필요한 정보를 공유하기 위해 의무기록을 작성한다(P)
	3	전동 시 의료진 간 필요한 정보를 공유하기 위해 의무기록을 작성한다(P)
	4	근무교대 시 환자상태에 대한 정보를 공유한다(P)
[환자평가]	3.2.1	적절한 진료서비스를 제공하기 위해 외래환자의 요구를 확인하고, 초기평가를 수행한다.
	1	외래환자 초기평가 규정이 있다(S)
	2	타 의료기관에서 의뢰된 경우, 진료관련 정보를 확인한다(P)
	3	의사는 초기평가를 수행하고 기록한다(P)
	4	의사는 특수 환자의 초기평가를 수행하고 기록한다(P)
	3.2.2	적절한 진료서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고, 초기평가 및 재평가를 수행한다.
	1	입원환자 초기평가 규정이 있다(S)
	2	의학적 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기록한다(P)
	3	간호 초기평가를 24시간 이내 수행하고 기록한다(P)
	4	영양 초기평가를 수행하고 기록한다(P)
	5	특수 환자 초기평가를 수행하고 기록한다(P)
	6	입원환자의 의학적 재평가 규정이 있다(S)
	7	입원환자의 의학적 재평가를 수행하고 기록한다(P)
	8	환자평가 기록은 환자 진료를 담당하는 직원과 공유한다(P)
	3.2.3	적절한 진료서비스를 제공하기 위해 응급환자의 요구를 확인하고, 초기평가를 수행한다.
	1	응급환자 초기평가 규정이 있다(S)
	2	응급환자 분류체계를 수행하고 기록한다(P)
	3	응급환자의 의학적 초기평가를 수행하고 기록한다(P)
	4	응급환자의 간호 초기평가를 수행하고 기록한다(P)
	5	환자의 초기평가 기록을 환자진료를 담당하는 직원과 공유한다(P)
[검사체계]	3.3.7	방사선 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.
	1	방사선 안전관리 절차가 있다(S)
	2	방사선 안전관리책임자를 선정한다(S)
	3	직원은 방사선 안전관리에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다(P)
	4	직원은 방사선 관련 안전 보고체계를 알고 있다(P)
	5	방사선 안전관리 절차를 준수한다(P)
	6	방사성 물질을 안전하게 관리한다(P)
4장. 환자진료
[환자진료체계]	4.1.3	환자의 신체적․정신적 안녕을 위하여 적절한 통증관리를 한다.
	1	통증관리를 위한 규정이 있다(S)
	2	외래진료 시 통증 평가를 수행한다(P)
	3	입원 시 통증 초기평가를 수행한다(P)
	4	통증평가 결과에 따라 적절한 중재를 수행한다(P)
	5	입원환자 통증 재평가를 수행한다(P)
[고위험 환자진료체계]	4.2.2	심폐소생술이 요구되는 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.
	1	심폐소생술에 관련된 규정이 있다(S)
	2	심폐소생술 팀을 운영한다(P)
	3	심폐소생술을 위한 필요물품 및 의약품을 관리한다(P)
	4	적시에 제세동기를 사용할 수 있다(P)
	5	심폐소생술 성과를 지속적으로 관리한다(O)
	4.2.3	수혈환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.
	1	안전한 수혈을 위한 규정이 있다(S)
	2	불출된 혈액제제를 보관하고, 적절한 시간에 환자에게 수혈한다(P)
	3	수령한 혈액제제를 정확하게 확인한다(P)
	4	수혈 시 부작용 여부를 관찰하고 기록한다(P)
	4.2.4	항암화학요법 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.
	1	항암화학요법에 대한 규정이 있다(S)
	2	적격한 자가 항암화학요법을 수행한다(P)
	3	관련 직원은 항암화학요법에 대한 교육을 받고 그 내용을 이해한다(P)
	4	환자에게 항암화학요법에 대한 교육을 제공한다(P)
	5	항암제 조제 전후 감사를 수행한다(P)
	6	안전하고 무균적으로 항암제를 조제한다(P)
	7	항암제를 안전하게 투여한다(P)
	8	항암화학요법 시 부작용 여부를 관찰하고 기록한다(P)
	9	항암화학요법 후에 안전하게 폐기한다(P)
	4.2.6	신체억제대 사용, 격리 및 강박 시행을 적절하고 안전하게 한다.
	1	신체억제대 사용 규정이 있다(S)
	2	신체억제대를 적절하게 사용한다(P)
	3	정신건강의학과 입원환자의 격리 및 강박에 대한 규정이 있다(S)
	4	격리 및 강박을 적절하게 시행한다(P)
5장. 수술 및 마취진정 관리
[마취진정관리]	5.2.1	진정치료를 안전하게 수행한다.
	1	진정치료 규정이 있다(S)
	2	적격한 자가 진정치료를 수행한다(P)
	3	진정 전 평가를 수행한다(P)
	4	진정치료중인 환자를 모니터링하고, 기록한다(P)
	5.2.2	마취 전 환자상태를 평가하고, 적절한 마취진료를 제공한다.
	1	마취진료 규정이 있다(S)
	2	적격한 자가 마취서비스를 제공한다(P)
	3	마취 전 평가를 기반으로 마취진료 계획을 수립한다(P)
	4	마취 유도 직전 환자 상태를 평가한다(P)
	5	정규시간 이외에도 동일한 마취서비스를 제공한다(P)
	5.2.3	마취진료에 따른 환자의 상태를 지속적으로 모니터링 한다.
	1	마취 중 상태를 모니터링하고, 기록한다(P)
	2	회복중 환자상태를 모니터링하고 기록한다(P)
	3	회복실 퇴실기준에 따라 적격한자가 퇴실을 결정하고, 시행한다(P)
6장. 의약품관리
[구매선정 및 보관]	6.2.2	모든 의약품을 적절하고 안전하게 보관한다.
	1	모든 의약품을 안전하게 보관한다(P)
	2	모든 의약품의 보관 상태를 정기적으로 감사한다(P)
	3	응급의약품의 보관 및 보충사항을 점검한다(P)
	4	마약류는 관련법을 준수하여 안전하게 보관한다(P)
	5	고위험의약품을 안전하게 보관한다(P)
		주의를 요하는 의약품을 안전하게 보관한다(P)
	6
	7	의약품의 회수 및 철회 의약품 절차를 준수한다(P)
[처방 및 조제]	6.3	의약품을 안전하게 처방하고 조제한다.
	1	관련법을 준수하여 안전하게 처방한다(P)
	2	적격한 자가 의약품조제 전에 처방전을 감사한다(P)
	3	적격한 자가 의약품을 조제한다(P)
	4	상시적으로 의약품을 조제한다(P)
	5	안전하고 청결하게 의약품을 조제한다(P)
	6	안전한 조제를 위해 조제 후 감사한다(P)
	7	의약품 조제 시 라벨링한다(P)
	8	모든 의약품은 안전하게 운반한다(P)
[투약 및 모니터링]	6.4.1	안전하게 의약품을 투여한다.
	1	적격한 자가 의약품을 투여한다(P)
	2	의약품투여 시 환자, 의약품명, 투여경로, 용량, 투여시간을 확인한다(P)
	3	고위험의약품 투여 시 주의사항 및 부작용 발생 시 대처방안을 관련 직원이 알고 있다(P)
	4	고위험의약품은 다른 의약품과 분리보관하고, 사용 후 즉시 폐기한다(P)
	5	지참약을 관리한다(P)
	6	투약설명을 수행한다(P)
	6.4.2	의약품부작용을 모니터링하고 관리한다.
	1	의약품부작용 모니터링 체계가 있다(S)
	2	의약품부작용 발생 시 절차에 따라 보고한다(P)
	3	의약품부작용보고결과를 분석하여 지속적으로 관리한다(O)
	4	의약품부작용 모니터링 분석결과를 경영진에게 보고한다(P)
	5	의약품부작용 모니터링 분석결과를 관련 직원과 공유한다(P)
7장. 환자권리존중 및 보호
[환자권리존중]	7.1.1	환자의 권리와 의무를 존중하고, 사생활을 보호한다.
	1	환자의 권리와 의무에 대한 규정이 있다(S)
	2	환자의 권리와 의무를 직원들이 알고 있다(P)
	3	환자는 환자의 권리와 의무에 대하여 알고 있다(P)
	4	진료과정에 환자가 참여한다(P)
	5	사생활보호를 위한 환자의 요구를 확인한다(P)
	6	환자의 신체노출을 보호한다(P)
	7	환자의 개인정보를 보호한다(P)
	7.1.2	취약환자의 권리와 안전을 보장한다.
	1	취약환자의 권리를 보호하기 위한 규정이 있다(S)
	2	직원은 관련법에 따른 학대 및 폭력피해자를 위한 보고 및 지원체계를 알고 있다(P)
	3	직원은 신생아와 소아환자의 유괴를 예방하는 절차를 알고 있다(P)
	4	직원은 의사소통이 어려운 환자를 위한 지원체계를 알고 있다(P)
	5	직원은 장애환자의 편의를 위한 지원체계를 알고 있다(P)
[동의서]	7.4	환자 및 보호자에게 동의서를 받는다.
	1	진료동의서에 대한 규정이 있다(S)
	2	수술/시술 동의서를 받는다(P)
	3	마취 및 진정 동의서를 받는다(P)
	4	혈액제제 사용동의서를 받는다(P)
	5	고위험의약품 사용동의서를 받는다(P)
	6	조영제 사용동의서를 받는다(P)
Ⅲ. 지원체계
10장. 감염관리
[감염관리체계]	10.1.1	감염관리 프로그램을 설계하고, 수행한다.
	1	감염관리 규정이 있다(S)
	2	감염관리위원회를 운영한다(P)
	3	적격한 자가 감염관리를 수행 한다(P)
	4	계획에 따라 감염관리를 수행한다(P)
	5	감염관리 성과를 지속적으로 관리한다(O)
	6	감염관리 성과를 경영진에게 보고한다(P)
	7	감염관리 성과를 관련 직원과 공유한다(P)
	10.1.2	감염발생 감시프로그램을 운영한다.
	1	감염발생 감시 프로그램이 있다(S)
	2	감염발생 감시대상에 대하여 감시활동을 수행한다(P)
	3	수행한 감시활동 결과를 관련 직원과 공유한다(P)
	4	감시활동 결과에 따라 개선활동을 수행한다(P)
	5	감염발생 감시활동 및 개선활동 결과를 경영진에게 보고한다(P)
	10.1.4	의료기구의 세척, 소독, 멸균과정과 세탁물을 적절히 관리한다.
	1	의료기구의 세척, 소독, 멸균과정에 대한 감염관리 규정이 있다(S)
	2	사용한 기구의 세척 및 소독을 수행한다(P)
	3	멸균기를 정기적으로 관리한다(P)
	4	멸균물품을 관리한다(P)
	5	세척직원은 보호구를 착용한다(P)
	6	세탁물 관리에 대한 감염관리 규정이 있다(S)
	7	세탁물을 적절하게 관리한다(P)
[부서 감염관리]	10.2.2	수술장 감염관리 활동을 수행한다.
	1	수술장 감염관리 규정이 있다(S)
	2	수술기구의 멸균과 소독을 관리한다(P)
	3	마취기구의 멸균과 소독을 관리한다(P)
	4	수술장의 환경을 관리한다(P)
	5	수술장 인력의 마스크, 보안경, 복장의 착용을 관리한다(P)
	6	수술장의 오염세탁물 및 의료폐기물을 관리한다(P)
11장. 안전한 시설 및 환경관리
[설비 시스템]	11.2	설비시스템에 대한 감시체계를 구축하고 관리한다.
	1	설비시스템에 대한 감시체계가 있다(S)
	2	전기설비 안전관리를 수행한다(P)
	3	급수설비 및 수질감시 관리를 수행한다(P)
	4	의료가스 및 진공설비 안전관리를 수행한다(P)
	5	실내공기질 관리를 수행한다(P)
[위험물질관리]	11.3	위험물질 관리를 위한 절차를 설계하고 수행한다.
	1	위험물질 안전관리 절차가 있다(S)
	2	유해화학물질 목록을 정기적으로 관리한다(P)
	3	유해화학물질 안전관리를 수행한다(P)
	4	의료폐기물 안전관리를 수행한다(P)
[보안관리]	11.4	환자의 안전을 위한 보안체계를 갖추고 운영한다.
	1	환자안전을 위한 보안체계가 있다(S)
	2	환자안전을 위한 통제구역을 지정하고 모니터링 한다(P)
	3	직원은 보안사고 발생 시 보고체계에 따라 보고한다(P)
[의료기기관리]	11.5	의료기기를 정기적으로 점검한다.
	1	의료기기의 안전관리 계획이 있다(S)
	2	의료기기(심의)위원회를 운영한다(P)
	3	적격한 자가 의료기기 안전관리를 수행한다(P)
	4	의료기기 목록을 관리한다(P)
	5	의료기기를 예방점검 한다(P)
	6	철회 의료기기는 절차에 따라 회수한다(P)
	7	관련 직원은 의료기기의 안전관리에 대해 알고 있다(P)
	8	의료기기 관련 운영에 대해 경영진에게 정기적으로 보고한다(P)
12장. 의료정보/의무기록관리
[의무기록 완결도 관리]	12.2	의무기록의 작성을 완결한다.
	1	의학적 초기평가 기록을 작성한다(P)
	2	간호 초기평가 기록을 작성한다(P)
	3	경과기록을 작성한다(P)
	4	간호기록을 작성한다(P)
	5	수술/시술 기록을 작성한다(P)
	6	마취기록을 작성한다(P)
	7	동의서를 작성한다(P)
	8	전과기록을 작성한다(P)
	9	퇴원요약을 작성한다(P)
	10	주진단명 및 진단코드를 기록한다(P)
	11	표준화된 질병(시술)코드를 사용한다(P)
[개인정보보호 및 보안]	12.4	개인정보 보호 및 보안을 위한 체계를 운영한다.
	1	개인정보 보호 및 보안에 관한 규정이 있다(S)
	2	개인정보 보호 책임자와 실무담당자를 선정한다(S)
	3	개인정보 보호를 위한 보안체계가 있다(S)
	4	접근통제구역에 대한 출입을 관리한다(P)
	5	정보시스템 접근 통제 및 접근 권한을 관리한다(P)
	6	정보시스템 접속기록을 보관하고 관리한다(P)

중 6개 무작위 선정