붙임1	개정안 신·구조문대비표

□ 국민건강보험법 시행령 일부개정안

현        행

개   정   안

[별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액

[별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액

1. (생  략)

1. (현행과 같음)

가. (생  략)

가. (현행과 같음)

1) 요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외하며, 토요일 오전 9시부터 오후 1시까지의 의원·치과의원·한의원·보건의료원의 외래 진찰 및 약국·한국희귀의약품센터의 조제에 대한 가산금액은 다음 표의 구분에 따라 한시적으로 제외한다. 이하 이 표에서 같다)의 100분의 20에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 "식대가산금액"이라 한다)을 포함한다. 이하 이 호, 제2호 및 제3호가목·나목에서 같다]의 100분의 50을 더한 금액 <단서 신설>

1) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 다만, 가입자 또는 피부양자가 상급종합병원에서 법 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실 및 정신과폐쇄병실의 4인실을 이용한 경우 요양급여비용 총액 중 입원료에 한해 100분의 30을 부담한다.

2. 제1호에도 불구하고 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 받는 경우에는 다음 각 목의 구분에 따라 계산한 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 부담한다. 이 경우 질병군 분류번호 결정 요령, 고정비율, 평균 입원 일수 등 해당 질병군의 본인부담액 산정에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

2. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 평균 입원 일수, 입원실 이용 비용 등 ----------------------------------------------.

가. 다음 계산식에 따라 계산한 금액의 100분의 20

<질병군에 대한 본인부담액의 계산식>

[{질병군별 상대가치점수 × 고정비율} + {질병군별 상대가치점수 × (1 - 고정비율) × (입원 일수 ÷ 질병군별 평균 입원 일수)}] × 제21조제1항에 따라 정해진 상대가치점수의 점수당 단가

비고 : 위 표에서 “고정비율”이란 요양급여비용 총액 중 입원 일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 비용이 차지하는 비율을 말한다.

가.-----------------------

-----------

<삭제>

[{질병군별 상대가치점수 × 고정비율} + {질병군별 상대가치점수 × (1 - 고정비율) × 입원 일수 ÷ 질병군별 평균 입원 일수}] × 제21조제1항에 따라 정해진 상대가치점수의 점수당 단가

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

<신 설>

나. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원실을 이용한 경우, 가목의 금액에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원료 계산식에 따라 계산한 금액을 더한 금액

나. 가목에도 불구하고 그 질병군이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여비용 열외군인 경우에는 가목의 계산식에 따라 계산한 금액에 그 고시에서 정한 금액을 더한 금액의 100분의 20

다. 가목과 나목에도-----------------------------------------------------------------가목 또는 나목에 따라 계산한 금액에 그 고시에서 정한 금액의 100분의 20에 해당하는 금액을 더한 금액

3. (생  략)

3. (현행과 같음)

가. ~ 라.  (생  략)

가. ~ 라.  (현행과 같음)

비고

1.~2. (생략)

비고

1.~2. (현행과 같음)

3. 제2호에 따른 질병군에 대한 입원진료의 경우 본인부담액은 같은 호 가목의 계산식에 따라 계산한 금액에 위 표의 해당 기관 종류별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다. 다만, 같은 호 나목에 따른 요양급여비용 열외군인 경우 본인부담액은 같은호 가목의 계산식에 따라 계산한 금액에 같은 호 나목에 따른 고시에서 정한 금액을 더한 금액에 위 표의 해당 기관 종류별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다.

3. 영 제21조제3항 제2호에 따른 질병군에 대한 입원 진료의 경우 -------제2호 가목의 계산식에 따라 계산한 금액 또는 나목에 따라 계산한 금액에----------------------------------. ----,------- 다목에 따른------------------------------------ 가목의 계산식에 따라 계산한 금액 또는 나목에 따라 계산한 금액에 다목에------------------------------------------------------------------------------------------.

□ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정안

현 행	개 정 안
[별표2] 비급여대상(제9조제1항 관련)	[별표2] 비급여대상(제9조제1항 관련)
4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음 각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료	4. (현행과 같음)
가. 가입자 등이 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용함에 따라 영 제21조제2항 및 이 규칙 제8조제4항에 따라 고시한 상대가치점수로 산정한 입원료(이하 "기본입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용 <단서 신설>	가.--------------------------------------------------------------------3인--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 다만, 상급종합병원의 상급병상 중 1인실 병상을 이용하는 경우에는 그 입원실 이용 비용 전액(격리병실 입원 대상이나 격리병실이 없어 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 1인실 입원의 경우 제외)
(1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 기본입원료만 산정하는 일반병상(이하 "일반병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따른 비율 이상을 확보하여 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외한다.	(1) -------------------------------------기본입원료를 -------------------------------------------------------------------확보하고, 환자 6인 이상이 입원할 수 있는 병상의 기본입원료만 산정하는 병상을 50퍼센트 이상 확보하여 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
(가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관과 같은 항 제3호에 따른 병원급 의료기관(종합병원 및 상급종합병원은 제외한다): 50퍼센트	(가) (현행과 같음)
(나) 「의료법」 제3조제2항제3호마목에 따른 종합병원(상급종합병원을 포함한다): 70퍼센트	(나) 현행과 같음
(2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우	(현행과 같음)

※ 개정안 중 단순 문구 수정 사항은 생략

붙임2	상급병실 개념 및 현황

ㅇ (상급병실 개념) 기본입원료 외에 상급병실료를 추가 부과하는 병상

- 일반병상(기본입원료만 산정하는 병상)을 50% 이상 확보하고 남은 병상 중 1~5인실에 비급여 상급병실차액 부과 가능

ㅇ (일반병상 비율) 전체 의료기관 평균은 74%이나, 상급병원으로 갈수록 1~2인실 비율이 증가하고 일반병상 비율은 감소

< 종별․인실별 병상 보유율 현황 >

ㅇ  (상급병실료) 1~2인실․상위 병원으로 갈수록 가격 편차가 확대되어, 1인실의 경우 평균 가격이 종별에 따라 93~324천원으로 다양

< 종별․인실별 상급병실료 평균 금액 >

ㅇ (규모) 병원급 연간 약 1조 147억원 (총 진료수입의 약 4.2%, ‘12년 기준)

* 상급종합병원 4,415억원(44%), 종합병원 3,360억원(33%), 병원 2,371억원(23%)