참고1	14~18 중기보장성 계획의 주요과제

	가. 생애주기별 핵심적인 건강문제의 필수의료 보장 강화
	1. 건강한 임신과 출산 환경 조성 1-1 의료비 부담이 없도록, 임신․출산 보험 적용 강화 1-2 고위험 임산부에 대해서는 특히 더 지원 강화 1-3 난임 가정의 성공적인 임신․출산을 위한 지원 강화 1-4 분만 취약지역의 의료공급기반 확충 및 의료비 지원
	2. 선천성 기형 및 신생아에 대한 의료지원 확대 2-1 선천성 기형 진단 및 치료에 대한 건강보험 보장 확대 2-2 신생아 집중치료에 소요되는 의료비 부담 완화
	3. 건강한 미래를 위한 청소년·청장년 핵심질병 조기 관리 3-1 초기 충치치료를 위한 치과 치료의 보장성 강화 3-2 효과적인 만성질환 관리를 위한 의료 지원 강화 3-3 정신질환 초기 관리를 위한 건강보험 보장 확대 3-4 병적 고도비만의 수술치료 건강보험 적용
	4. 국민 생명을 보호하기 위한 안전 관련 의료의 보장 강화 4-1 중증외상 및 응급의료 대응체계를 위한 건강보험 지원 강화 4-2 결핵 박멸을 위한 치료비 전액 건강보험 지원 4-3 환자 안전을 위한 치료재료의 의료보장 강화
	5. 고액 중증질환에 대한 두터운 보장으로 의료비 안심 5-1 4대 중증질환 필수의료 건강보험 적용 (국정과제) 5-2 척추 및 관절 질환에 대한 건강보험 보장 강화 5-3 장기이식 및 중증화상에 대한 건강보험 보장 강화
	6. 건강한 노년과 존엄한 죽음을 위한 지원 강화 6-1 65세 이상 노인 틀니·임플란트 보험 적용 (국정과제) 6-2 치매 조기진단 및 치료를 위한 급여 확대 6-3 호스피스·완화의료 건강보험 적용
	나. 고액 비급여의 적극 해소 및 증가 억제를 위한 관리체계 도입
	1. 중증환자 부담이 큰 3대 비급여의 해소와 건강보험 적용 (국정과제) 1-1 (선택진료) 선택진료비를 폐지하고 모두 건강보험 적용 1-2 (상급병실) 4인실까지 보험 적용하고, 일반병상 70% 이상 확충 1-3 (간병비) 포괄간호서비스 도입 및 건강보험 적용
	2. 의료비 부담이 큰 고가검사의 보험적용 확대 2-1 임산부, 간질환 등에 대한 초음파 검사 보험 확대 2-2 척추․관절질환에 대한 MRI 검사 보험 확대
	3. 비급여의 합리적 관리를 위한 공적 관리 기반 강화 (국정과제) 3-1 비급여 의료비용 고지체계 강화 및 정보 공개 확대 3-2 4대 중증질환을 중심으로 선별급여 제도의 도입 및 운용
	다. 취약계층과 사회적 약자에 대한 의료지원 강화
	1. 장애인에 대한 보장구 지원을 내실있게 강화 1-1 장애인 보장구의 확대 및 기준 개선 등 지원 강화 1-2 장애인 보장구의 지원원칙 확립 및 지원방식 개선
	2. 필수 재가치료에 대한 건강보험 지원 확대 2-1 휴대용 산소치료, 재가 호흡보조기 등 요양비 적용 확대 2-2 재가치료 지원을 위한 건강보험 지원체계 개선
	3. 저소득층과 취약지에 대한 건강보험 지원 강화 3-1 본인부담 상한제를 소득계층에 보다 비례하여 지원 강화 3-2 필수의료 취약지에 대한 건강보험 지원체계 개발

참고2	실제 환자의 의료비 부담 경감 사례

<환자 부담 경감 사례>

(사례A) 31세 초산 임산부 A씨는 임신 23주에 조기진통으로 9일간 입원치료를 받았으며, 임신 32주에 질식분만을 시도하다가 실패하여 제왕절개(7일 입원)로 첫째 아이를 출산하였다. 2차례 입원으로 총 453만원의 진료비가 발생되었으며, 이 중 150만원을 본인이 부담하였다.(급여항목 본인부담 81만원, 비급여 69만원)

2016년까지 임신․출산 의료비 경감 대책에 따라 A씨의 본인부담은 126만원 감소(84%)한 24만원이 된다.

세부적으로는 법정본인부담률이 고위험 임산부의 경우 20%에서 10%로, 제왕절개 분만시에는 최대 5%까지 경감되고, 분만시 상급병실료 및 통증자가조절법, 초음파검사 등의 건강보험 적용으로 비급여 부담이 경감된다.

(사례B) 신생아 호흡곤란증후군 환아 B는 신생아 중환자실에서 41일간 입원하여 인공호흡, 주사제, 수혈, MRI, 초음파 검사 등을 받고 총 1,551만원의 진료비가 발생되었으며, 이 중 237만원을 환아 가족이 부담하였다.(급여항목 본인부담 5만원, 비급여 232만원)

2016년부터 신생아 집중치료에 소요되는 의료비 부담 완화로 B환아의 본인부담은 5만원으로 대폭 감소(98%)된다.

세부적으로는 중환자실에서 주로 발생하는 초음파 등의 검사비와 치료재료, 주사제 등의 건강보험 적용으로 비급여 부담이 경감되어 환아가족은 의료비 부담에서 많은 도움을 받을 수 있다.

(사례C) 말기 폐암 환자인 73세 남자 환자 C씨는 25일간 입원하여 항암제 투여, 인공호흡, 혈액투석, CT검사 등 암치료를 받다가 사망하였으며, 이로 인해 발생된 총 진료비 3,176만원 중 728만원을 본인이 부담하였다.(급여항목 본인부담 149만원, 비급여 579만원)

2015년부터 호스피스․완화의료 건강보험 적용으로 C씨의 본인부담은 44만원으로 대폭 감소(94%)된다.

세부적으로는 행위별수가제에서 일당정액수가제가 적용됨에 따라 불필요한 항암치료 등 각종 비급여 치료비와 검사비, 간병비 부담이 줄어들게 된다.

사례

세부 의료비 부담 내역

사례A

(초산 임산부, 31세)

□ 입원기간 : (1차) 2014.6.16.~2014.6.24. (9일간)
(2차) 2014.8.18.~2014.8.24. (7일간)

□ 진료내역 : 임신 23주에 조기진통으로 9일간 입원치료 후 퇴원하였으며,   임신 32주에 질식분만을 시도하다가 실패하여 제왕절개로  출산

□ 보장성강화에 따라 본인부담액 126만원(84%) 감소

구 분		현 행	개 선	비 고
총 계		4,533,706	4,422,053	- 고위험 임산부 본인부담 경감(20%→10%) - 제왕절개 분만시 본인부담 경감 (20%→최대 5%), 통증자가조절법 건강보험 지원 분만시 상급병실료 보험 적용 초음파검사 보험 적용으로 본인부담(고운맘카드) 37만원 절감
총 본인부담금(A+C)		1,502,376	242,763
보험 급여	본인일부부담금(A)	815,160	216,263
	공단부담금(B)	3,031,330	4,179,289
비급여(C)*		687,216	26,500

* 본인선택에 의한 상급병실료 제외

사례B

(신생아,

호급곤란

증후군)

□ 입원기간 : 2012.11.5.~2012.12.15. (41일간)

□ 진료내역 : 신생아 호흡곤란증후군으로 신생아 중환자실에 입원하여 인공호흡, 주사제, 수혈, MRI, 초음파 검사 등 실시

□ 보장성 강화에 따라 본인부담액 2,315,150원(98%) 감소

구 분		현 행	개 선	비 고
총 계		15,510,150	15,047,118	- 중환자실에서 발생하는 초음파, 치료재료, 주사제 등 건강보험 확대(신생아 본인부담 면제)
총 본인부담금(A+C)		2,366,490	51,340
보험 급여	본인일부부담금(A)	51,340	51,340
	공단부담금(B)	13,143,652	14,995,778
비급여(C)*		2,315,158	0

* 선택진료비 제외

사례C

(73세,

남자,

폐암)

□ 입원기간 : 2013.6.28.~2013.7.22. (25일간)

□ 진료내역 : 말기 폐암 환자로 입원하여 항암제 투여, 인공호흡, 혈액투석, CT검사 등 실시

□ 제도 개선에 따라 본인부담액 685만원(94%) 감소

구 분		현 행	개 선	비 고
수가산정 방식		행위별수가	일당정액수가	- 일당정액수가로 적용 받아 항암치료, 비급여 치료, 간병비 등이 발생되지 않음 * 정액 337,691원× 25일= 8,442,275원 (간병(포괄간호) 포함, 5인실) * 별도산정 310,000원 (식대, 상담(주1회), 고용량 마약성 진통제, 임종케어) - 통증․호흡곤란 등 증상관리, 상담, 임종케어, 사별가족 관리, 간병 등 제공
총 계		31,759,141	8,752,275
총 본인부담금(A+C)		7,283,119	437,614
보험 급여	본인일부부담금(A)	1,493,173	437,614
	공단부담금(B)	24,476,022	8,314,661
비급여(C)		5,789,946	0

참고3	보장성 강화 계획 관련 참고자료

□ 중기보장성 강화 계획 수립 추진경과

□ 사전준비(13년)

○ 건정심 소속 단체 및 전문가, 환자단체 등 대상으로 건강보험 확대가 필요한 항목에 대한 조사 및 우선순위 검토 (13.3~6월)

- 의견수렴 항목에 대한 학회의견 수렴 및 전문가 회의(6회) (13.4~5월)

- ｢국민참여위원회｣를 통해 국민 의견 수렴 (13.6.1~2)

○ 언론, 국회 등 외부의 보장성 확대 요구도 수집 (13~14년)

○ 정책방향 및 추진계획 등 고려, 보장성 확대가 필요한 분야에 대한 복지부 내부 의견 취합 (‘13.12～’14.4, 3차례)

○ 중기 보장성강화 방향에 대해 전문가 논의 (’13.12.16.)

* 학계, 전문가 중심으로 4대 중증질환, 3대 비급여 이외의 보장성 강화 방향 및 계획수립 방식 등에 대한 논의를 위한 간담회 실시

□ 중기보장성 계획 검토 및 논의(14년)

○ 중기보장성 계획 논의를 위한 건정심 소위 운영 (’14.6～, 13회)

- ‘09∼’13 보장성 계획에 대한 평가 및 개선점, 보장성 현황 및 문제점에 대한 분석, 보장성 강화에 대한 사회적 요구 등 논의

- 보장성 강화의 목표, 방향 및 우선순위 검토, 세부과제 및 연도별 추진계획, 재정 소요 및 재원조달 계획 등 논의

○ 보장성 우선순위 기준 마련을 위한 전문가 및 대국민 의견수렴

- 전문가 패널(16명)을 구성하여 델파이 조사 및 토론 (8.14~19)

* 정부‧유관단체(4명), 학계(4명), 전문가(4명), 소비자(4명)

-「급여우선순위 국민참여위원회」를 통해 토론 및 의견수렴 (8.24)

- 전문가 및 국민의 의견을 종합하여 건정심 소위에서 논의 (8~12월)

□ ´09~´13 중기보장성 계획과 차별점

① 건강 위해성, 의료비 부담 등을 고려하여 생애주기에 따른 핵심적인 건강문제를 선별하여 모든 세대의 형평적인 보장성 강화를 추구

- 기확정된 국정과제가 노인층의 혜택이 큰 점, 보장률이 여성 및 청장년 층에서 낮은 점 등을 고려하여 임신․출산 및 청장년 층의 의료보장이 필요한 과제를 집중 검토

② 의료보장 강화의 실질적인 성과 달성을 위하여 건강보험 확대의 단순 방법론을 지양하고, 종합적인 개선방안 도출에 주력

- 불필요한 의료비 발생을 억제하고, 의료비 부담이 야기되는 근원적 구조에 가장 효과적인 보장방법을 모색하는 등 노력 전개

* 임신․출산 → 초음파를 고운맘카드 대신 건강보험으로 직접 적용하고, 고운맘카드 잔액이 남는 경우 사용가능하도록 제도 개선

* 장애인 보장구 → 지원을 강화하되, 수리 및 지속 사용 유도, 가격 상한을 제시하여 불필요한 가격 상승 억제 등 보완

③ 의료비 부담으로 인한 접근성 미흡 이외에 의료공급 자체의 부족으로 접근성이 저하되는 부문의 보장성 강화를 병행

* 분만․응급의료 취약지, 중증외상 의료체계, 호스피스 완화의료 등 의료제공체계를 특화 육성하여 접근성 해소 및 의료비 부담 완화를 동시에 추진

④ 의료보장구조의 거시적 효율성을 강화하기 위하여, 중증질환 이전의 초기치료, 말기의 적정 의료보장 등 과제를 함께 발굴

* 만성질환 관리, 초기 충치치료, 정신질환, 호스피스 등 세부과제 해당

⑤ 건강보험 이외에 의료정책과 유기적 협력을 통해 의료공급체계를 효율화하고 질적 수준을 향상시키며 의료보장 강화를 추진

* 만성질환 관리 : 환자 등록․관리 및 생활습관 개선 지원 의료체계 구축

* 외상 및 응급의료 : 중증환자 중심 의료체계의 개선을 병행 추진

* 결핵관리 : 비용 지원 이외에 지속치료를 위한 질병관리정책 강화 병행