[붙임 1] 거짓청구 요양기관 명단 공표제도

□ 제도개요

주요사항	내 용
법적 근거	국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조~74조
공표기준	거짓청구금액 1,500만원 이상 또는 거짓청구금액비율이 20%이상인 요양기관 * 건강보험공표심의위원회에서 위반행위의 동기, 정도, 횟수, 결과 등을 고려하여 심의․의결
공표사항	요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등
공표방법	복지부․심평원․공단․지자체․보건소 홈페이지 6개월간 공고 * 다만, 거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표 가능
건강보험공표 심의위원회	보건복지부장관 임명(위촉) : 총 9명 - 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 소비자 단체, 언론인, 법률전문가, 의약 단체(3명)
공표절차	① 1차 심의 ⇒ ② 공표대상자에게 심의결과 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석진술 기회부여 ⇒ ④ 2차 심의 ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표

□ 주요기관 홈페이지 접근 경로

<보건복지부>

․홈페이지 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 건강보험 거짓청구 요양기관 명단공표

<건강보험심사평가원>

․홈페이지 초기화면 → 알림 → 거짓청구요양기관 → 거짓청구요양기관명단

<국민건강보험공단>

․홈페이지 초기화면 → 신고센터 → 거짓청구요양기관명단공표

[붙임 2] 공표대상 요양기관 현황

□ 요양기관 종별 현황

(단위: 개소)

계	의원	치과의원	약국	한방병원	한의원
15	5	2	1	1	6

□ 거짓청구 금액별 현황

(단위: 개소)

계	1,500만원～3,000만원	3,000만원～5,000만원	5,000만원～10,000만원	10,000만원~
15	3	3	7	2

※ 최고 거짓청구금액: 약 1억 6천 8백만 원

□ 거짓청구 비율별 현황

(단위: 개소)

계	10% 미만	10%～20%	20% ~ 30%	30%이상
15	5	7	2	1

※ 최고 거짓청구금액 비율: 39.2%

- 거짓청구 비율(%): (거짓청구금액/심사결정 요양급여비용 총액)×100

[붙임 3] 거짓청구 사례

□ P치과의원의 거짓청구 사례

○ (사례) 내원하지 않은 날에도 내원하여 진료한 것으로 청구 및 실시하지 않은 처치료 등을 실시한 것으로 거짓청구, 비급여대상진료비 전액을 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 이중청구

【내원일수 증일청구 및 미실시 처치료 등 거짓청구】

수진자 ○○○의 경우 2011년 4월, 16일, 26일, 29일 등 3일간 내원하여 만성 복합치주염(K0531) 및 상아질의 우식(K021)등의 상병에 대하여 진료한 것으로 청구하였으나, 실제로는 2011년 4월 16일 하루 내원하여 치주염에 따른 치석제거처치만을 실시하였음에도 내원하지 아니한 2011년 4월 26일과 29일에도 내원하여 각각 치주소파술, 아말감충전처치를 실시한 것으로 진료기록부를 거짓 작성하고 실시하지 아니한 처치료 등 요양급여비용을 거짓으로 청구함

【비급여대상을 진료하고 요양급여비용으로 이중청구】

수진자 ○○○의 경우 2010년 10월 16일과 29일 등 2일간 내원하여 비급여대상에 해당되는 광중합형 복합레진 충전을 실시한 후 그 비용을 비급여로 수진자에게 12만원을 징수하였음에도 아말감충전처치를 실시한 것으로 요양급여비용을 거짓으로 청구함

○ (처분) 위와 같은 방법으로 36개월간 총 168,594,160원을 거짓청구한 P치과의원에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 (178일), 명단공표 처분

[붙임 4] 거짓부당청구 요양기관 행정처분 제도

◇ 요양기관의 거짓, 부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득금 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분

◇ 거짓청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격정지, 형사법상 고발 조치

□ 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분

ㅇ (부당이득금) 요양기관이 거짓, 부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

ㅇ (업무정지) 월평균 부당청구금액과 부당 비율에 의거 1년 이내 업무정지

ㅇ (과 징 금) 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음, 과징금(부당금액의 2～5배 이내) 선택 가능

□ 거짓청구행위에 대한 추가 제재

ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지

ㅇ (형사고발) 거짓청구금액이 750만원 이상 또는 거짓청구비율이 10%이상 일 경우, 보건복지부장관이 형법상의 사기죄로 형사고발

ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구비율이 20%이상 일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지에 요양기관 명단 공표

[붙임 5] 2013년도 현지조사 관련 주요 추진실적

□ 현지조사 실적

ㅇ (조사대상) ‘13년도 770개 요양기관에 대한 현지조사 실시

- 종합병원 16개(2.1%), 병원급 87개(11.3%), 의원급 384개(49.9%), 약국283개(36.7%)

* 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단·심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정

ㅇ (조사결과) ‘13년도 조사한 770개 기관 중 658개 기관에서 135억원의 부당금액 확인

□ 행정처분 등 실적

ㅇ (업무정지 등) ’13년도 282개소에 대해 업무정지 등 행정처분

- 업무정지 116개소, 과징금 부과 66개소, 부당이득금만 환수 100개소

(‘13년말 기준)

	계	업무정지처분	과징금부과	부당이득금만 환수
▪‘13년 행정처분현황	282개소	116개소	66개소	100개소

ㅇ (형사고발) 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부․자료제출 거부 요양기관 119개소에 대해서 형사고발 조치

ㅇ (명단공표) 2010년 13개, 2011년 38개, 2012년 48개, 2013년 21개 거짓청구 요양기관 명단(명칭, 주소, 성명, 위반행위 등)을 복지부, 심평원, 공단 등 홈페이지에 공표