대형병원 쏠림을 부추기는 현행 건강보험제도

(사례1) 서울 소재 한 동네의원에 진료를 받기 위해 찾아온 환자가 갑자기 이 병원 원장에게 처방전을 내민다. 대학병원에서 받아온 처방전에는 놀랍게도 1년 치에 가까운 약이 처방돼 있었다. 처방전에는 전립성 비대증 치료제로 알려진 트루패스구강붕해정이 명시돼 있는데 이 약의 1회 투여량은 1Tab, 1일 투여횟수는 1회. 그러나 처방전에는 총 투약일수가 360일로 총량이 360tab에 달한다.

▶ 환자의 효율적 진료 저해 및 불필요한 재정 낭비 발생

(사례2) '리보트릴(성분명:클로나제팜)'은 항전간제로 적응증을 허가 받았지만, 리보트릴이 하지불안증후군, 램수면행동장애, 주기성다리떨림과 같은 증상에 큰 효과가 있다는 이유로 처방을 해왔으나, 「허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차」에 의거 약제 허가사항 범위 초과로 심사조정됨. (다만, 램수면행동장애의 경우에는 2018년 2월 1일부터 급여적용을 인정받도록 개선됨.) 의원급 의료기관은 허가 초과 약제를 사용할 수 없는 제도상 허점 때문

▶ 환자 불편 가중 및 요양기관 종별 약제처방 차별 문제 발생

□「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」고시(제2018-18호, 2018.2.1.)

제목	Clonazepam 경구제(품명: 리보트릴정 등)
내용	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder)에 투여 시 요양급여를 인정함 (시행일자: 2018.2.1. 시행)

□「허가 또는 신고 범위 초과 약제 비급여 사용 승인에 관한 기준 및 절차」고시(제2010-43호, 2010.6.25.)

제3조(비급여 사용 승인 신청 요양기관의 자격) 허가초과 사용약제의 비급여 사용의 승인을 신청할 수 있는 요양기관은 약사법령에 따라 지정된 의약품임상시험 실시기관으로 한다.

제4조(비급여 사용 승인 절차 등) ①허가초과 사용약제를 비급여로 사용하고자 하는 요양기관의 장은 건강보험심사평가원장(이하 “심평원장” 이라 한다)으로부터 당해 약제에 대해 비급여 사용 승인을 받아야 한다.

②허가초과 사용약제를 비급여로 사용하고자 하는 요양기관의 장은 해당 요양기관에 설치된 약사법령에 의한 임상시험심사위원회(Institutional Review Board; IRB)의 심사를 거쳐 심사일로부터 15일 이내에 심평원장에게 근거 자료 및 제2조각호의 어느 하나에 해당함을 입증하는 자료를 첨부하여 승인을 신청하여야 한다.