2019년 의료기기 RA 전문가 교육 신청서

본인은 「의료기기 RA 전문가 기초 교육 과정」단기 코스 수강을 위해 아래와 같이 신청서 및 구비서류를 제출 합니다.

과정선택 (해당하는 곳에 ■ 표시)		□ 1차	□ 2차
		교육기간:2019.7.29.~2019.8.13	교육기간:2019.10.14.~2019.10.18
교육장		연세대학교 의과대학 의료기기산업학과 강의실	연세대학교 의과대학 의료기기산업학과 강의실
신청자 정보	성명	0 0 0
	생년월일	1900. 00. 00
	주소	재직자의 경우, 근무지 주소 작성
	유선	02-000-0000
	핸드폰	010-0000-0000
	e-mail	0000@naver.com
	소속/직위	/ (학생일 경우, 학교명 기재)
자격 대상 (해당하는 곳에 ■ 표시)		□ RA 관련학과 전공자(재학생 및 졸업생)
		□ 의료기기를 포함하는 의료산업 산▪학▪연▪병 재직자 ( 총 근무 경력 : 00 년 / RA 직무 경력 : 00 년)
		□ RA 직무에 취업을 희망하는 미취업자
협력 기관명 (해당자만 작성)

※ 총 교육시간의 80% 이상(32시간) 출석하지 않은 경우에는 미수료 처리됩니다.

2019년   월   일

신청자 :          (서명)

연세대학교 총장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

가. 개인정보 수집･이용 목적

- 「의료기기 RA 전문가 기초 교육 과정」 교육기관에서 교육 운영을 위해 필요한 최소한의 정보를 다음과 같이 수집합니다.

나. 개인정보의 수집 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 소속, 직위

다. 개인정보의 보유･이용 기간

- 서비스 제공을 위하여 수집된 경우 : 개인정보보호법 준용.

※ 수집목적 또는 제공받는 목적이 달성된 경우에도 상법 등 법령의 규정에 따라 보존할 필요성이 있는 경우에 한하여, 개인정보를 보유할 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자는 차후 제공한 개인정보의 삭제를 요구할 수 있습니다.

라. 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

- 정보주체는 본인의 개인정보 수집･이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다.

- 단, 개인정보 수집･이용에 동의하지 않을 경우에는 「의료기기 RA 전문가 기초 교육 과정」수강이 불가합니다.

본인은 「의료기기 RA 전문가 기초 교육 과정」교육기관에서 본인의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 □  동의하지 않음 □)

2019 .     .

성명                (서명)

연세대학교 총장 귀하