보건복지부(장관 문형표)는 2015년 1월부터 건강보험이 적용되는 연간 의료비 중 환자 본인이 최대로 부담해야 하는 상한금액(본인부담상한제)이 다음과 같이 산정․적용된다고 밝혔다.
* 본인부담상한제: 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘을 경우 그 초과 금액을 가입자에게 돌려주는 제도
< 2015년 본인부담상한액 >
구분 | 2014년 | 2015년 |
1단계 | 1,200,000원 | 1,210,000원 |
2단계 | 1,500,000원 | 1,510,000원 |
3단계 | 2,000,000원 | 2,020,000원 |
4단계 | 2,500,000원 | 2,530,000원 |
5단계 | 3,000,000원 | 3,030,000원 |
6단계 | 4,000,000원 | 4,050,000원 |
7단계 | 5,000,000원 | 5,060,000원 |
* 전국소비자물가상승율 1.3% 적용(’14.12.31. 통계청 )
이는 그 동안 고정금액으로 정해져 있던 본인부담상한액을 2015년부터는 매년 경제 환경변화에 탄력적으로 연동되도록 ‘전국소비자물가지수변동율’을 반영(최대 5%)하여 산정하도록 함에 따른 것이다.
< 본인부담상한액 산정 방법 >
해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)
* 전국소비자물가변동률은 통계법 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우 100분의 5 적용 (1만원 미만의 금액은 절사)
매년 산정․적용되는 소득수준별 본인부담상한액은 국민건강보험공단 홈페이지 등을 통해서 확인할 수 있게 된다.
* 2015년도 본인부담상한액은 1월 5일부터 건보공단 홈페이지에서 확인 가능
* ☎ 1577-1000, 건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)
< 본인부담상한제 개요 >
. 제도 개요
과다한 의료비로 인한 가계의 부담을 덜어주기 위해 가입자의 소득수준에 따라 1년간 건강보험 본인부담금이 상한금액을 초과한 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도
‘14년부터 소득수준별 본인부담상한액이 기존의 200/300/400만원(3단계) → 120/150/200/250/300/400/500만원(7단계)로 개선
* 본인부담금상한액 기준 (2014년 기준)
구분 | 기준보험료 | ||
연평균 직장보험료 구간 | 연평균 지역보험료 구간 | ||
1단계 (120만원) | 1분위 | 30,440원 이하 | 9,830원 이하 |
2단계 (150만원) | 2분위 | 30,440원 초과 – 37,990원 이하 | 9,830원 초과 - 15,800원 이하 |
3분위 | 37,990원 초과 – 45,640원 이하 | 15,800원 초과 - 24,050원 이하 | |
3단계 (200만원) | 4분위 | 45,640원 초과 - 55,700원 이하 | 24,050원 초과 - 36,700원 이하 |
5분위 | 55,700원 초과 – 67,410원 이하 | 36,700원 초과 - 54,430원 이하 | |
4단계 (250만원) | 6분위 | 67,410원 초과 – 82,850원 이하 | 54,430원 초과 - 77,960원 이하 |
7분위 | 82,850원 초과 – 103,010원 이하 | 77,960원 초과 - 105,000원 이하 | |
5단계 (300만원) | 8분위 | 103,010원 초과 - 132,770원 이하 | 105,000원 초과 - 141,000원 이하 |
6단계 (400만원) | 9분위 | 132,770원 초과 - 179,700원 이하 | 141,000원 초과 – 190,870원 이하 |
7단계 (500만원) | 10분위 | 179,700원 초과 | 190,870원 초과 |
기간 | 1년(1.1∼12.31) | ||
. 지급 방법
(사전급여) 동일 요양기관의 연간(1.1~12.31) 입원 본인부담액이 최고상한액을 초과할 경우 초과분을 요양기관에서 공단에 청구
(사후환급) 상한액기준보험료* 결정 전․후 지급
* 상한액기준보험료(개인별 연평평균보험료) : 지역가입자는 세대, 직장가입자 및 피부양자는 가입자 보험료 기준
① 개인별 ‘상한액기준보험료 결정 이전’ 개인별 연간 누적본인부담금이 최고상한액을 초과할 경우 매월 계산하여 수진자에게 초과액 환급
② 개인별 ‘상한액기준보험료 결정 이후’ 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 환자에게 초과금 환급
