▲성균관의대강북삼성병원 김병진교수

Anti-thrombotic therapy in AF patients with PCI: ENTRUST AF-PCI

연자 : 성균관의대강북삼성병원 김병진 교수

유럽심장학회에서 발표된 PCI (percutaneous coronary intervention) 시술을 받은 심방세동 환자에서 항혈전요법과 관련하여 edoxaban의 ENTRUST AF-PCI (Edoxaban Treatment Versus Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention) 연구에 대해 살펴보고자 한다.

Anti-thrombotic therapy strategy

PCI 시술을 받은 환자에서는 스텐트 혈전증의 위험을 낮추기 위해 이중항혈소판요법이 권고되고, 심방세동 환자에서는 일과성 뇌허혈 발작/뇌졸중의 위험을 낮추기 위해 경구 항응고요법이 권고된다. PCI 시술을 받은 심방세동 환자에서는 경구 항응고요법과 함께 항혈소판제를 복용하게 되므로 출혈의 위험이 증가할 수 있어 적절한 항혈전효과를 유지하면서 출혈위험을 낮추는 치료법이 중요하다. 최근 이러한 환자들에서 치료의 어려움을 해결하기 위해 다양한 연구가 진행되고 있다.

Previous landmark studies of anti-thrombotic therapy strategy in AF patients with ACS or PCI

 1) WOEST Study

WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing) 연구는 PCI 시술을 받고 경구 항응고요법으로 치료 중인 환자에서 항혈소판제의 사용에 대해 평가한 첫 번째 RCT라 할 수 있다. 벨기에와 네덜란드의 15개 센터에서 PCI 시술을 받은 573명의 환자를 대상으로 warfarin+aspirin+clopidogrel의 3제요법군과 warfarin+clopidogrel의 2제요법군으로 나누어 1차 평가변수로서 치료 시작 후 1년 시점의 모든 출혈 발생에 대해 평가하였다.

연구 결과, 3제요법군 대비 2제요법군에서 1차 평가변수인 1년 시점의 모든 출혈 발생에 대한 위험을 64% 유의하게 낮추었고(44.4% vs. 19.4%; HR 0.36; 95% CI 0.26-0.50; P<0.0001), 2차 평가변수인 1년 시점의 모든 원인에 의한 사망과 관련하여 3제요법군 대비 2제요법군에서 61% 유의하게 위험이 감소한 것으로 확인되었다(6.3% vs. 2.5%; HR 0.39; 95% CI 0.16-0.93; P=0.027). 다른 2차 평가변수인 1년 시점의 허혈성 사건 및 혈전성 사건(심근경색, 표적 혈관 재형성술, 뇌졸중, 스텐트 혈전증)의 위험 감소에 있어서는 양 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다.

Clopidogrel과 경구 항응고제의 2제요법은 aspirin을 추가한 3제요법 대비 혈전성 사건의 발생을 증가시키지 않으면서 출혈의 위험을 유의하게 감소시키는 것으로 확인되었다.

 2) Denmark Registry

덴마크에서 진행된 코호트 연구에서는 심근경색 또는 PCI 시술을 위해 입원한 심방세동 환자 11,480명을 warfarin+aspirin+clopidogrel의 3제요법, warfarin+단일항혈소판요법의 2제요법, 이중항혈소판요법, warfarin 단독요법, 단일항혈소판요법 중 1가지로 치료하여 출혈 발생에 대해 평가하였다.

치명적 및 비치명적 출혈 발생과 관련하여 3제요법군이 14.2/100 person-years로 가장 높은 발생률을 나타냈고, warfarin+단일항혈소판요법군이 9.7/100 person-years로 두 번째로 높은 발생률을 나타냈다. 이중항혈소판요법군과 warfarin 단독요법군, 단일항혈소판요법군은 각각 7.0/100 person-years, 7.0/100 person-years, 6.9/100 person-years로 유사하였다. 또한 이러한 출혈의 위험은 이중항혈소판요법군 대비 3제요법군에서 조기부터 증가하는 경향을 보였다. 심혈관계 사망+심근경색+허혈성 뇌졸중의 발생과 관련해서는 단일항혈소판요법군이 38.0/100 person-years로 가장 높은 발생률을 보였고, warfarin 단독요법군이 26.9/100 person-years, 이중항혈소판요법군이 26.3/100 person-years의 발생률을 보였다. Warfarin+단일항혈소판요법군과 3제요법군은 각각 19.4/100 person years, 20.1/100 person years로 유사한 수준의 발생률을 나타냈다.

3제요법군과 warfarin+단일항혈소판요법군을 비교해보면 양 군 간 허혈성 사건의 발생에 있어 유사한 유효성을 나타낸 반면, 3제요법군은 warfarin+단일항혈소판요법군 대비 출혈의 위험이 증가된 것으로 확인되었다. 따라서 3제요법을 처방할 경우에는 환자의 출혈 위험 평가가 이루어져야 한다는 점을 강조하였다. WOEST 연구와 마찬가지로 덴마크 코호트 연구에서도 2제요법 대비 3제요법의 출혈 위험 증가에 대한 결과를 확인할 수 있었다.

 3) PIONEER-AF PCI Study

2016년 이전에는 대체로 warfarin과 항혈소판제 병용요법에 대한 연구가 진행되었고, 2016년부터는 NOAC과 항혈소판제 병용요법에 대한 연구 결과가 발표되기 시작하였다.

PIONEER-AF PCI (One of Oral Vitamin K Antagonist in Patients With Atrial Fibrillation Who Undergo Percutaneous Coronary Intervention) 연구는 PCI 시술을 받은 심방세동 환자에서 rivaroxaban과 항혈소판제 병용요법의 안전성을 평가한 연구이다. 2,124명의 PCI 시술을 받은 심방세동 환자를 저용량 rivaroxaban+P2Y₁₂ 억제제 투여군, 초저용량 rivaroxaban+이중항혈소판요법군, warfarin+이중항혈소판요법군으로 나누어 1차 평가변수로서 치료 기간(~12개월) 동안 임상적으로 유의한 출혈의 발생을 평가하였다.

연구 결과, warfarin+이중항혈소판요법군 대비 저용량 rivaroxaban+P2Y₁₂ 억제제 투여군과 초저용량 rivaroxaban+이중항혈소판요법군에서 임상적으로 유의한 출혈 발생의 위험이 각각 41% (HR 0.59; 95% CI 0.47-0.76; P<0.001), 37% (HR 0.63; 95% CI 0.50-0.80; P<0.001) 유의하게 감소하였다. 2차 유효성 평가변수인 심혈관계 사망, 심근경색, 뇌졸중의 발생에 대해서는 세 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다.

결과적으로 저용량 rivaroxaban+P2Y₁₂ 억제제 또는 초저용량 rivaroxaban+이중항혈소판요법의 투여는 warfarin을 포함한 3제요법과 비교하여 허혈성 사건의 발생에는 차이를 보이지 않으면서 임상적으로 유의한 출혈의 발생 위험을 통계적으로 유의하게 낮추었다.

 4) RE-DUAL PCI Study

RE-DUAL PCI (Evaluation of Dual Therapy With Dabigatran vs. Triple Therapy With Warfarin in Patients With AF That Undergo a PCI With Stenting) 연구는 PCI 시술을 받은 심방세동 환자에서 dabigatran과 항혈소판제 병용요법의 안전성을 평가한 연구로, 2,275명의 환자를 dabigatran 150 mg BID (twice daily)+P2Y₁₂ 억제제 투여군, dabigatran 110 mg BID+P2Y₁₂ 억제제 투여군, warfarin+이중항혈소판요법군으로 나누어 평균 14개월 동안 추적관찰하여 1차 안전성 평가변수로서 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈의 발생을 평가하였다.

연구 결과, warfarin+이중항혈소판요법군 대비 dabigatran 150 mg BID+P2Y₁₂ 억제제 투여군과 dabigatran 110 mg BID+ P2Y₁₂ 억제제 투여군에서 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈의 발생 위험이 각각 28% (HR 0.72; 95% CI 0.58-0.88; P<0.001 for noninferiority), 48% (HR 0.52; 95% CI 0.42-0.63; P<0.001 for noninferiority) 감소하였고 비열등성을 입증하였다. 2차 유효성 평가변수인 사망, 심근경색, 뇌졸중, 전신색전증, 계획되지 않은 혈관 재형성술을 포함한 허혈성 사건 또는 혈전성 사건은 2제요법군과 3제요법군 간 차이를 보이지 않아 비열등성에 대한 통계적 유의성을 나타냈다(HR 1.04; 95% CI 0.84-1.29; P=0.005 for noninferiortiy).

Dabigatran을 포함한 2제요법은 warfarin을 포함한 3제요법과 비교하여 혈전색전성 사건의 발생에는 차이를 보이지 않으면서 출혈 발생 위험의 감소를 나타냈다.

 5) AUGUSTUS Study

AUGUSTUS (Aspirin Placebo in Patients with Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention) 연구는 2x2 factorial design으로 설계되어 급성 관상동맥 증후군을 경험하였거나 PCI 시술을 받았고, 6개월 이상의 P2Y₁₂ 억제제 투여가 계획된 4,614명의 심방세동 환자를 대상으로 apixaban 대비 warfarin, aspirin 대비 위약의 투여로 나누어 6개월 동안 치료한 후 1차 안전성 평가변수로서 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈의 발생을 평가하였다.

연구 결과, apixaban은 warfarin 대비 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈의 위험을 31% (10.5% vs. 14.7%; HR 0.69; 95% CI 0.58-0.81; P<0.001 for noninferiority or superiority) 유의하게 감소시켰고, aspirin은 위약 대비 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈의 위험을 89% (16.1% vs. 9.0%; HR 1.89; 95% CI 1.59-2.24; P<0.001) 유의하게 증가시켰다. 4개 치료군으로 나누어 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈의 발생률을 비교하였을 때 warfarin+aspirin 투여군이 18.7%로 가장 높았고, apixaban+aspirin 투여군 13.8%, warfarin+위약 투여군 10.9%, apixaban+위약 투여군 7.3% 순으로 나타났다.

2차 유효성 평가변수인 사망 또는 입원에 대한 복합 평가변수의 누적 발생률을 비교한 결과에서는 warfarin군 27.4%, apixaban군 23.5%로 apixaban군에서 warfarin군 대비 17%의 유의한 위험 감소를 보였고(HR 0.83; 95% CI 0.74-0.93; P=0.002), aspirin군 26.2%, 위약군 24.7%로 양 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 4개 치료군으로 나누어 사망 또는 입원 발생률을 비교하였을 때 warfarin+aspirin 투여군이 27.5%로 가장 높았고, warfarin+위약 투여군 27.3%, apixaban+aspirin 투여군 24.9%, apixaban+위약 투여군 22.0% 순으로 나타났다. 2차 유효성 평가변수인 허혈성 사건(뇌졸중, 심근경색, 스텐트 혈전증, 응급 혈관 재형성술)의 발생에 대해서는 apixaban 대비 warfarin 또는 aspirin 대비 위약 간 유의한 차이를 보이지 않았다.

다른 NOAC의 임상연구 결과와 마찬가지로 aspirin을 포함하지 않은 apixaban 기반 항혈전요법은 aspirin 및/또는 warfarin을 포함한 항혈전요법과 비교하여 허혈성 사건의 발생에는 유의한 차이가 없으면서 출혈 및 사망/입원의 위험을 유의하게 낮추는 것으로 확인되었다.

ENTRUST AF-PCI Study

ENTRUST AF-PCI 연구는 무작위 배정, 개방 표지, 3b상 임상연구로 결과는 독립 기관에 의해 masking되어 평가되었으며, PCI 시술을 받은 비판막성 심방세동 환자를 대상으로 12개월 시점에 edoxaban 기반 항혈전요법과 warfarin 기반 항혈전요법의 임상적으로 연관된 출혈 관련 안전성과 다양한 안전성 및 유효성 평가변수의 결과를 비교하기 위해 진행되었다.

 1) Study Design

12개월 이상의 심방세동 치료를 위한 경구 항응고제 적응증에 해당하며 스텐트 삽입을 통해 성공적인 PCI 시술을 받은 환자 1,500명을 sheath 제거 후 5일 이내 edoxaban+P2Y₁₂ 억제제 투여군 또는 warfarin+P2Y₁₂ 억제제+aspirin 투여군(aspirin 1-12개월 투여)에 무작위 배정하였고, 12개월까지 치료하여 1차 평가변수로서 ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) 정의에 따른 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈을 평가하였다.

Edoxaban의 용량은 CrCl ≤50 ml/min, 체중 ≤60 kg, P-gp (P-glycoprotein) 억제제 병용 중 1가지 이상에 해당하는 경우 30 mg QD로 감량하였고, P2Y₁₂ 억제제는 현재 사용할 수 있는 모든 약제(clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)가 포함되었다.

앞서 진행된 다른 NOAC의 임상연구와 비교해보면(Figure 1), 대상 환자군에 있어서는 PIONEER-AF PCI 연구와 RE-DUAL PCI 연구, ENTRUST-AF PCI 연구의 경우 PCI 시술을 받은 심방세동 환자를 대상으로 한 반면, AUGUSTUS 연구에서는 PCI 시술을 받은 심방세동 환자 외에도 급성 관상동맥 증후군을 경험한 심방세동 환자가 다수 포함되었다. 무작위 배정 시기 역시 RE-DUAL PCI 연구나 ENTRUST-AF PCI 연구가 5일 이내인 반면, PIONEER-AF PCI 연구의 경우 3일 이내, AUGUSTUS 연구의 경우 14일 이내로 차이를 보였고, 대상 환자에서의 aspirin 병용요법이나 추적관찰 기간에 대해서도 차이를 보였다.

Figure 1. 4가지 NOAC의 PCI 시술 환자 대상 임상연구 디자인 비교

ENTRUST-AF PCI 연구의 1차 평가변수는 ISTH 정의에 따른 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈이었고, 2차 평가변수는 심혈관 원인에 의한 사망, 전신색전성 사건, 자발성 심근경색, academic research consortium criteria에 따른 명확한 스텐트 혈전증의 복합 평가변수로 정의되었다. 탐색적 평가변수로서 다양한 평가변수가 정의되었는데, 이 중 net clinical benefit은 심혈관질환, 뇌졸중, 전신색전성 사건, 자발성 심근경색, 명확한 스텐트 혈전증, ISTH 정의에 따른 주요 출혈의 복합 평가변수로 정의되었다.

1,506명의 환자 중 edoxaban군과 warfarin군에 각각 751명, 755명이 무작위 배정되었고, 연구 종료 시점에 각각 82% (616명), 77% (580명)이 치료를 완료하여 연구를 완료한 환자의 비율이 warfarin군 대비 edoxaban군에서 높은 경향을 보였다.

 2) Results

▶Baseline characteristics

연구에 등록된 환자의 나이 중앙값은 edoxaban군이 69세, warfarin군이 70세였고, 등록된 여성 환자의 비율은 25-26%였다. CHA₂DS₂-VASc score와 HAS-BLED score의 중앙값은 두 군 모두에서 각각 4.0점, 3.0점으로 차이를 보이지 않았으며, 질환과 관련된 과거력에 있어서도 양 군 간 차이를 보이지 않았다. 등록된 환자 중 아시아 환자의 비율은 두 군에서 11-12%로 유사하였고, 급성관동맥증후군의 빈도는 각 군에서 52%로 확인되었다. PCI 시술 종료 후 무작위 배정까지의 시간(중앙값)은 edoxaban군이 45.1시간, warfarin군이 44.8시간으로 유사하였고, 90% 이상의 환자가 clopidogrel을 사용하였고 7-8%의 환자가 ticagrelor를 사용하였으며 prasugrel 5 mg 또는 10 mg을 사용한 환자의 비율은 각 군에서 2% 미만이었다.

앞서 진행된 다른 NOAC의 임상연구와 비교해보면(Figure 2), PIONEER-AF PCI 연구나 RE-DUAL PCI 연구 대비 AUGUSTUS 연구와 ENTRUST-AF PCI 연구에는 급성 관상동맥 증후군을 경험한 환자의 비율이 50%를 초과하여 더 많은 환자가 포함된 것을 알 수 있었고, clopidogrel을 사용한 환자의 비율은 RE-DUAL PCI 연구가 83.2%인 반면, 나머지 세 연구에서는 90%를 초과하여 차이를 보였다. 연령대는 네 연구에서 모두 약 70세로 유사하였고, CHA₂DS₂-VASc score와 HAS-BLED score의 수준은 각각 3.3-4.0점, 2.6-3.0점으로 유사하였다. PCI 시술 후 무작위 배정까지의 기간은 계획상 PIONEER-AF PCI 연구에서 72시간 미만, RE-DUAL PCI 연구에서 120시간 미만, AUGUSTUS 연구에서 14일 미만, ENTRUST-AF PCI 연구에서 5일 미만이었으며, 실제 시간은 PIONEER-AF PCI 연구와 RE-DUAL PCI 연구에서는 확인되지 않았고 AUGUSTUS 연구의 경우 6.6일, ENTRUST 연구의 경우 45시간으로 다소 짧았음을 알 수 있었다.

Figure 2. 4가지 NOAC의 PCI 시술 환자 대상 임상연구에 포함된 환자군의 기저시점 특징 비교

▶Outcomes

1차 평가변수인 ISTH 정의에 따른 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈의 발생률을 살펴보면 ITT (intent-to-treat) 분석에서 연간 발생률이 edoxaban군에서 20.7%, warfarin군에서 25.6%로 비열등성에 있어 통계적 유의성을 보였지만 (P=0.0010), 월성 분석결과에서는 edoxaban군이 warfarin군 대비 출혈발생위험이 수치상 17% 낮았지만 통계적으로 유의하지는 못하였다 (p=0.1154). On-treatment 분석에서도 1차 평가변수의 연간 발생률이 edoxaban군에서 20.7%, warfarin군에서 25.5%로 ITT 분석과 마찬가지로 warfarin 대비 edoxaban의 비열등성을 확인할 수 있었다.

1차 평가변수의 결과를 시간 경과에 따라 살펴보면 무작위 배정 후 30일 이내에는 edoxaban군의 출혈 발생이 warfarin군 대비 높은 경향을 보였으나 이후 역전되어 차이가 점점 증가하는 양상을 보였다. 자세히 살펴보면 연구 시작 후 14일 시점까지는 warfarin군 대비 edoxaban군에서 출혈의 위험이 142% 증가하였으나 14일 이후부터는 edoxaban군에서 warfarin군 대비 출혈의 위험이 32% 유의하게 감소하였다(Figure 3). 연구진은 이러한 결과에 대해 초기 2주 이내 warfarin군에서 INR (international normalized ratio) 2 미만인 환자의 비율이 1주 시점에 69%, 2주 시점에 42%로 높은 비율을 나타냈기 때문에 결국 warfarin군의 항응고치료의 under-treatment가 초기 2주간의 결과에 대한 이유일 수 있음을 언급하였다.

Figure 3. ENTRUST-AF PCI 연구의 1차 평가변수 결과

나이, 체중, 과거력 등으로 분류한 하위분석 결과에서도 edoxaban군은 warfarin군 대비 ISTH 정의에 따른 주요 출혈 또는 임상적으로 연관된 비주요 출혈의 발생 위험을 낮추는 데 비열등성을 보인 것으로 확인되었다.

1차 평가변수 중 ISTH 정의에 따른 주요 출혈에 대해서만 분석한 결과에서도 연간 발생률이 edoxaban군에서 6.7%, warfarin군에서 7.2%로 warfarin군 대비 edoxaban군의 주요 출혈 발생 위험에 대한 비열등성을 확인할 수 있었다.

ITT 분석에서 2차 유효성 평가변수인 심혈관계 사망, 뇌졸중, 전신색전성 사건, 심근경색 또는 명확한 스텐트 혈전증의 복합 평가변수에 대한 연간 발생률은 edoxaban군이 7.3%, warfarin군이 6.9%로 warfarin 대비 edoxaban의 비열등성을 확인하였다.

 3) Limitations

연구진은 ENTRUST-AF PCI 연구의 제한점을 3가지로 제시하였다. 첫 번째로 해당 연구에서 warfarin군의 TTR (time in therapeutic range)의 중앙값이 ENGAGE AF-TIMI 48 연구와 비교했을 때는 낮았다는 점, 두 번째로 개방 표지로 진행된 연구이기 때문에 편향되었을 가능성이 있다는 점, 세 번째로 1,506명이 등록되어 유효성 결과를 확인하기에는 환자 수가 적었다는 점을 지적하였다. 하지만 각 제한점에 대해 warfarin군의 TTR이 다른 NOAC의 PCI 시술 환자 대상 연구와는 유사하였다는 점, 데이터에서 보고되지 않은 사건까지 100% 모니터링되었고 발생 가능한 사건은 맹검 조정되었다는 점, 다른 연구에서도 유효성 결과를 확인하기에 적은 환자 수가 등록되었다는 점도 함께 설명하였다.

 4) Summary

결론적으로 PCI 시술을 받은 심방세동 환자에서  표준용량 edoxaban을 기반으로 한 2제요법은 12개월의 치료 기간 동안 warfarin을 기반으로 한 3제요법 대비 주요 유효성 결과에서 차이를 보이지 않았고, 출혈 발생 위험에 대해서도 비열등성을 입증하였다.

Recent guidelines on anti-thrombotic therapy in AF patients with PCI

2016년까지는 PCI 시술을 받은 심방세동 환자의 항혈전요법은 warfarin을 중심으로 하였고, 이후부터 NOAC을 포함한 항혈전요법이 소개되기 시작하였다.

2018년 myocardial revascularization 에 대한 유럽심장학회 가이드라인에서는 PCI 시술을 받은 환자에서 경구 항응고제 치료에 대한 알고리즘을 제시하였다(Figure 4). 치료 전략으로는 첫 번째로 항응고요법이 필요하다면 warfarin보다 NOAC을 사용하는 것이 선호되며, 두 번째로 치료 전략과 관계없이 PCI 시술 동안에는 aspirin과 clopidogrel의 시술 후(periprocedural) 투여가 권고되고, 세 번째로 환자의 허혈성 사건 및 출혈 발생 위험에 대해 철저히 평가할 것을 제시하였다. 치료 알고리즘을 살펴보면 허혈성 사건의 발생 위험이 높은 환자에서는 경구 항응고제와 aspirin, clopidogrel을 포함하는 3제요법을 초기부터 6개월까지 사용하고, 6-12개월 사이에는 경구 항응고제+clopidogrel 또는 aspirin의 2제요법으로 치료하며, 12개월 이후부터는 경구 항응고제 단독요법의 치료를 권고하였다. 출혈 발생 위험이 높은 환자에서는 1개월까지 3제요법을 사용하고 1-6개월까지는 2제요법, 12개월 이후부터는 경구 항응고제 단독요법의 사용을 권고하였다. 또는 초기부터 12개월까지 경구 항응고제+clopidogrel의 2제요법을 사용하고 12개월 이후부터 경구 항응고제 단독요법을 사용하는 옵션도 제시하였다.

Figure 4. PCI 시술을 받은 환자에서 항혈전요법 알고리즘

만성 관상동맥 증후군의 진단 및 관리에 대한 2019년 유럽심장학회 가이드라인은 2018년 가이드라인과 큰 차이를 보이지는 않았다(Table 1).

Table 1. PCI 시술 후 심방세동 환자에서 항혈전요법

권고사항	권고등급	근거수준
관상동맥 스텐트 삽입 환자에서 시술 후 aspirin과 clopidogrel 투여	I	C
항혈소판제와 병용하여 항응고제를 투여할 때는 warfarin보다 NOAC (apixaban 5 mg BID, dabigatran 150 mg BID, edoxaban 60 mg QD, rivaroxaban 20 mg QD) 사용	I	A
출혈 위험이 높은 환자에서는 rivaroxaban의 용량을 15 mg QD로, dabigatran의 용량을 110 mg QD로 감량하여 투여	IIa	B
PCI 시술 후 스텐트 혈전증의 발생 위험은 낮지만 출혈 발생 위험이 높을 경우에는 aspirin의 투여를 조기 중단(1주 이하)하고 경구 항응고제와 clopidogrel의 2제요법을 유지	IIa	B
스텐트 혈전증의 발생 위험이 출혈 발생 위험보다 높을 경우에는 aspirin+clopidogrel+경구 항응고제의 3제요법을 1개월-6개월 이하 기간 동안 유지	IIa	C
2제 또는 1제 항혈소판제와 warfarin을 사용할 때는 목표 INR을 2.0-2.5 수준으로 낮추고, TTR의 중앙값을 70% 이상으로 유지	IIa	B
새로운 항혈소판제인 ticagrelor 또는 prasugrel과 경구 항응고제를 병용하는 2제요법은 경구 항응고제를 포함한 3제요법을 대체할 수 있을 것으로 고려되나 근거 데이터가 제한적	IIb	C
Aspirin과 경구 항응고제에 ticagrelor나 prasugrel을 추가한 3제요법은 비권고	III	C

Conclusion

ENTRUST-AF PCI 연구를 통해 PCI 시술을 받은 심방세동 환자에서 표준용량 edoxaban 기반 2제요법이 warfarin 기반 3제요법 대비 출혈 발생 위험에 대해 비열등하다는 것을 확인할 수 있었다.

PCI 시술을 받은 심방세동 환자에서는 허혈성 사건 발생과 출혈 발생의 위험을 평가하는 것이 중요하며, 특히 출혈 발생 위험이 높은 PCI 시술 후 심방세동 환자에서는 aspirin을 조기 중단하고 경구 항응고제와 clopidogrel의 2제요법을 고려하는 것이 권고된다. 새로운 항혈소판제인 ticagrelor 또는 prasugrel과 경구 항응고제를 병용하는 2제요법의 경우 경구 항응고제를 포함한 3제요법을 대체할 수 있을 것으로 생각되므로 관련하여 추가적인 연구가 필요할 것으로 여겨진다.