- 제1차 국민건강보험종합계획은 부실한 계획과 과도한 규제가 뒤섞인 엉터리 포퓰리즘 정책으로 반드시 철회되어야 한다. -
대한병원의사협의회(이하 본 회)는 지난 5월부터 총 6차례의 성명 발표를 통해서 제1차 국민건강보험종합계획(이하 건보종합계획)의 핵심적인 문제점들을 분석하여 지적하면서 건보종합계획의 철회를 요구하고, 진정으로 국민 건강 향상에 도움되는 합리적인 의료 정책을 수립하도록 촉구하였다. 또한 건보종합계획에도 포함되어 있는 방문진료를 핵심으로 하는 커뮤니티케어 확대도 재정의 문제, 인력 수급 관련 문제, 방문진료의 안전성 및 원격진료의 문제 등이 있음을 지적하고, 정책의 철회를 요구한 바 있다. 하지만 본 회의 지적과 합당한 요구에도 불구하고, 정부는 어떠한 해명도 내놓지 않은 상태로 건보종합계획을 그대로 추진하려고 하고 있다.
건보종합계획의 문제점은 앞서 본 회가 지적한 여러 문제들(급격한 국민들의 건보료 및 조세부담 증가, 건보재정 파탄, 문케어의 재정추계 오류를 덮기 위한 꼼수, 의료 현실을 더욱 왜곡시키는 질 평가 및 심사체계 개편, 총액계약제로의 단계에 불과한 지불제도개편, 수가 정상화 없는 관치의료 강화, 방문진료 및 커뮤니티케어 관련 문제 등) 이외에도 많은 문제점들이 있는 부실한 정책이며 과도한 규제가 뒤섞인 엉터리 포퓰리즘 정책으로 철회되어야 마땅하다. 이에 본 회는 건보종합계획의 문제점들을 추가로 지적하고, 정부에 태도 변화를 요구하고자 한다.
1. 한방 행위에 대한 제대로 된 안전성과 유효성 검증 없는 한방 보장성 강화 정책은 폐기되어야 한다.
건보종합계획을 발표하면서 정부는 한의약 보장성 강화 및 의한 협진 등을 통하여 한방 관련 정책을 추진할 계획을 밝혔다. 하지만 이미 수 차례 의료계에서 지적했듯이 한방 행위는 안전성과 유효성 검증이 안 된 것이 대부분이다. 심지어 최근 NECA(한국보건의료연구원)에서 한방의 경락이론에 기반을 둔 감정자유기법이 신의료기술로 인정된 과정도 많은 문제점이 있음이 드러난 상황에서 이러한 과정도 거치지 않은 많은 한방 행위들이 무차별적으로 국민들에게 행해지는 것은 윤리적으로 옳지 못하다. 이는 사법부에서도 인정한 것으로서 얼마 전 대법원에서 안전성과 유효성에 대한 검증이 되지 않아 신의료기술로 인정할 수 없다고 판결난 산삼약침과 같은 혈맥약침술 문제만 보아도 한방의 안전성과 유효성 검증 절차는 법적인 문제의 소지를 없애기 위해서도 반드시 필요하다.
한방의 안전성과 유효성 검증이 반드시 필요함을 여러 차례 지적해 온 본 회는 지난 3월 추나요법 급여화 과정의 문제점을 파악하여 추나요법 급여화의 부당함을 주장했으나 받아들여지지 않자 추나요법 고시무효확인 소송을 현재 진행 중에 있다. 그리고 바른의료연구소를 비롯하여 각 지역 한특위에서는 지자체별로 진행되고 있는 한방난임사업의 문제점들을 지속적으로 지적하면서 한방 행위를 옹호하는 정책이 포퓰리즘을 넘어 국민 건강에 위해가 될 수 있음을 경고하고 있다. 하지만 정부는 이러한 의료계의 논리적인 주장에 대해서 제대로 된 반박은 하지 못하면서, 오히려 의료계를 조롱하듯이 첩약 급여화 시범사업까지 추진하려는 어이없는 계획을 건보종합계획에 포함시켰다. 과학적인 근거도 없고, 불법의 소지도 다분한 한방 행위들에 대한 무분별한 보장성 확대는 국민 건강을 위협할 뿐만 아니라 건보재정에 악영향을 미칠 것이 자명하므로 반드시 철회되어야 마땅하다.
2. 공사 의료보험 연계법의 필요성을 강조할수록, 이는 국민건강보험의 한계를 인정하는 것으로 다보험 경쟁체제로의 보험제도 개편이 필요함을 의미한다.
정부는 건보종합계획을 발표하면서 높은 가계의료비 부담 때문에 민간의료보험에의 의존도가 상승한다고 주장했다. 그리고 높은 사보험 가입률은 도덕적 해이를 유발하여 불필요한 건강보험 지출과 비급여 진료 증가를 부추기는 악순환을 야기한다고도 주장했다. 실제로 우리나라 국민들의 사보험 가입률은 2016년도 기준 68.4%이며, 가입건수는 2017년도 기준 3419만건에 달한다. 결국 우리나라 국민들의 대다수는 국민건강보험에 강제 가입되어 있으면서도 민간의료보험에 가입하여 이중의 보험료 지출을 감수하고 있는 것이다. 이중 지출을 감수하면서도 우리나라 국민들의 사보험 가입률이 높은 이유는 국민건강보험의 보장률이나 보장수준이 국민들의 눈높이에 미치지 못하기 때문이다. 소득수준, 주거 환경, 기본 건강상태, 교육 수준, 개인적인 가치관 등에 따라서 개인별로 원하는 보건의료 서비스의 범위나 비용은 다를 수밖에 없다. 그런데 이것을 공보험에서 일률적인 기준으로 제한하니 이에 만족하지 못하는 사람들은 사보험에 가입할 수 밖에 없는 것이다.
최근 정부는 문케어 등의 정책으로 국민건강보험의 보장성을 강화했으니 이로 인해 실손보험사들이 얻는 반사이익을 제한하고, 비급여 진료를 도덕적 해이로 규정하여 이를 억제하기 위해 공사보험 연계법이 필요하다고 주장하고 있다. 하지만 이는 엄연한 국민의 재산권 침해 행위이자 민간자본으로 설립된 의료기관에 대한 과도한 규제 정책이다. 국민들은 자신이 원하는 의료서비스가 국민건강보험 만으로는 제대로 충족되지 않기 때문에 사보험에 가입한 것이고, 개별적인 계약을 통해서 이러한 서비스 이용을 보장받고 있다. 그런데 정부가 나서서 사보험을 통한 의료서비스 이용을 도덕적 해이라는 이름으로 규제하는 것은 개인의 재산권과 자유계약의 권리를 침해하는 위헌적 행동이다. 또한 아직까지 엄연히 합법적으로 비급여 의료행위의 필요성이 인정되고, 비급여 행위가 신의료기술 도입 촉진 등 의료 발전에 긍정적인 부분이 있음에도 이를 마치 비윤리적인 의료행위인 것처럼 매도하여 규제하려는 것은 자유를 제한하는 전체주의적 발상이다.
문케어 이후 실손보험사들이 반사이익을 입은 것은 사실이지만, 이는 이미 정책 발표 단계부터 의료계 및 여러 단체에서 예상하여 지적했던 부분이다. 정부는 건강보험 보장성을 강화하면 사보험 가입률이 감소할 것으로 예상했을지 모르지만, 아무리 공보험의 보장성을 강화하여도 사람마다 각기 다른 요구를 충족시켜주는 것은 불가능하므로 사보험 가입률은 쉽게 줄어들지 않는다. 정부가 진정으로 국민들의 의료의 보장성을 높이면서도 보험료 지출을 경감시켜주려는 의지가 있다면 공사보험을 연계해서 과도한 규제를 펼칠 것이 아니라, 국민 개별적으로 요구에 맞는 보험에 하나씩만 가입하도록 유도하는 것이 옳은 정책 방향이 될 것이다. 즉, 다보험 경쟁체제를 도입하여 보험사별 경쟁을 통해서 보험료 인하를 유도하고, 국민의 입장에서는 기존에 이중으로 지출하던 비용보다 저렴하게 원하는 의료서비스를 한 보험사를 통해서 받을 수 있게 하는 것이 현명한 방법이라는 것이다. 따라서 정부는 지금이라도 개인의 자유까지 제한하면서 관이 모든 것을 주도하고 관리하려는 파시즘적 사고를 버리고, 국민의 눈높이에 맞는 정책을 추진해야 할 것이다.
3. 실효성 없는 의료전달체계 개편 및 간호인력 관련 정책은 지역 의료의 기반을 붕괴시킬 것이다.
전국민의료보험 도입 이후 환자들의 상급종합병원 쏠림 현상은 심화되어 왔고, 1차부터 2차를 거쳐 3차 의료기관으로 이어지는 의료전달체계의 확립은 대한민국 의료 시스템의 안정적이고 지속적인 발전을 위해서 필수적인 사항으로 지적되어 왔다. 그런데 문케어 시행 이후 가뜩이나 낮았던 상급종합병원의 문턱이 거의 사라지는 수준이 되자 환자들의 상급종합병원으로의 쏠림 현상은 더욱 심해졌고, 의원급 의료기관과 지방의 중소병원들은 존폐의 기로에 놓이게 되었다. 하지만 정부가 건보종합계획에서 내놓은 의료전달체계 개편안은 기존의 실패한 정책을 답습할 뿐만 아니라 실효성도 없다. 정부가 의료전달체계 관련하여 내놓은 대표적인 대안이 의뢰 및 회송 수가 강화 및 질환별 진료역량이 뛰어난 중소병원 육성인데, 구체적인 내용을 살펴보면 실효성이 없다는 것을 쉽게 알 수 있다.
상급종합병원의 입장에서는 환자를 회송 보내는 것보다 계속 진료하는 것이 수익적인 측면에서 더 나은 상황에서, 환자에게 강제할 수 있는 수단이 없는 의뢰 및 회송 강화는 실효성이 없다. 상급종합병원으로의 환자 쏠림을 해결하려면, 상급종합병원의 외래 진료를 대폭 축소시키고, 중증질환 및 난치성 질환의 치료 목적으로만 입원 병실을 운영해야 한다. 그리고 상급종합병원이 입원 환자 진료 및 연구를 중심적으로 하여도 병원이 운영될 수 있도록 수가 구조를 개선해야 하는데 정부 발표에는 이러한 내용이 포함되어 있지 않다. 그리고 정부는 최근 중소 병원의 육성을 말하면서도 한편으로는 300병상 이하의 중소병원을 구조조정 하려는 이중적인 태도를 보이고 있어 의료전달체계 정책의 신뢰성이 떨어지는 상황이다. 특히 의료기관 스프링클러 의무화를 비롯한 각종 규제가 난립하는 상황에서 정부의 의료전달체계 확립 주장은 공염불에 불과해 보인다.
가뜩이나 생존의 위협을 받고 있는 의원급 의료기관과 지방 중소병원들은 최근 정부의 간호인력 관련 정책으로 인해서 더욱 힘들어 하고 있다. 급격한 최저 임금 인상의 여파로 경영 여건이 악화된 상황에서 이제는 인력을 제대로 구하기도 어려운 지경으로 내몰리고 있기 때문이다. 정부는 병원의 간호간병통합서비스를 확대하고, 교육간호사 배치, 야간전담간호사 및 야간 근무 보상을 강화한다고 발표하였다. 그리고 질 평가에도 간호 인력 관련 기준을 강화함으로써 더 많은 간호 인력을 확보할수록 수가 인센티브를 받을 수 있는 구조를 만들고 있다. 그런데 이러한 정책들은 대도시 상급종합병원 및 종합병원급 이상 의료기관으로만 간호인력들의 쏠림 현상을 심화시키고 있다. 가뜩이나 의원급이나 지방 중소병원들은 간호 인력을 구할 수도 없고, 더 많은 임금을 줄 여력도 없는데, 종합병원급 이상에서 간호 인력 채용을 대폭 늘려버리게 되면 인력 수급은 더욱 어렵게 된다.
정부는 이러한 문제를 해결하기 위해 취약지역에 간호인력 인건비 지원 대상을 확대하고, 신규 배출 인력의 지역 내 근무 및 기존 근무 인력의 유출 방지를 위한 간호사 배치 쿼터 설정도 검토한다고 하였다. 하지만 기본적으로 간호 인력들은 월등한 인건비가 지급되지 않는다면 인프라가 열악한 지방 근무를 원치 않아 지방으로의 유인이 쉽지 않다. 그리고 인력들을 지역에 의무적으로 묶어두는 정책은 위헌의 소지도 있으면서 이를 회피하기 위한 꼼수가 생길 가능성이 높아 근본적인 해결책이 될 수 없다. 문제는 이렇게 대형병원으로 쏠린 간호 인력들이 의사의 역할을 대체하는 불법 PA로 활용되기도 하면서 대형병원의 불법적인 수익 창출의 도구로 악용되고, 이는 또 다른 형태로 의료를 왜곡시키는 결과로 이어진다는 점이다. 따라서 정부는 균형 있는 간호 인력 수급 대책을 수립하고, 수가 정상화를 통해서 의료 기관들이 간호 인력들의 임금을 안정적으로 지급할 수 있는 환경을 만들어야 할 것이다. 만약 이러한 시스템을 만들지 못하면 지역 기반 의료는 뿌리부터 흔들려 붕괴하고 말 것이다.
4. 결론
우리나라는 국민건강보험이라는 단일 공보험 체제를 유지하고 있는 국가이다. 국민의 건강권을 수호하는 것이 정부가 마땅히 해야 할 의무라면, 정부가 국민건강보험을 안정적이면서도 효과적으로 운영하는 것도 의무라고 할 수 있다. 하지만 초기 단계부터 미래에 대한 장기적인 안목 없이 설계된 건강보험 정책은 그 동안 문제가 생길 때마다 땜질식으로 급한 문제만 해결하면서 위태롭게 버텨왔다. 근본적인 문제가 해결되지 않는 상황에서 미봉책으로만 일관해온 건강보험 정책은 이제 한계를 드러내기 시작하였고, 곳곳에서 문제점들이 터져 나오고 있다. 하지만 정부는 이러한 상황에서도 우리나라 건강보험제도의 근본적인 문제는 해결하려 하지 않고, 오히려 포퓰리즘적 정책만을 확대하고 있다. 특히 이번 정부 들어서 추진된 무차별적 보장성 강화 정책인 문재인 케어의 폐해는 이루 말할 수 없는 수준이다.
건보재정은 적자로 전환되면서 파탄의 경고를 보내고 있고, 국민들은 건보료 폭탄에 시달리고 있으며 의료의 질은 떨어지는데 의료 시스템은 악법과 규제들로 인해서 빠르게 붕괴하고 있다. 이런 상황에서 정부가 발표한 건보종합계획은 결국 대한민국 의료를 파국으로 치닫게 할 것이다. 본 회가 수 차례의 성명 발표를 통해서 건보종합계획의 문제점을 지적하고, 정책의 철회를 요구하는 이유는 지금이 대한민국 의료 시스템을 정상으로 되돌릴 수 있는 마지막 기회 일 수도 있다는 생각 때문이다. 따라서 정부는 더 이상 실효성 없는 포퓰리즘 정책을 추진하려 하지 말고, 본 회를 비롯한 많은 의료계 단체들과 머리를 맞대어 진정 국민을 위한 올바른 의료제도 확립을 위한 행동에 나서야 할 것이다.
2019년 7월 2일
대한병원의사협의회
