Management of Low Risk Prostate Cancer in Korea : (1) Active Surveilance

전립선암은 서구에서 가장 흔한 남성암이나, 발생률이 사망률의 6배로 예후가 좋은 대표적 암으로 알려져 있다. 고령 남성에 대한 부검 결과에 따르면 전립선암은 60-70%가 발견된다. 일생동안 전립선암에 걸릴 확률은 15-20%이지만 전립선암으로 인한 사망률은 3%이다. 이러한 점을 고려할 때 일부 전립선암 환자에서 진단 즉시 치료하는 것보다 적극적 치료법(Active Surveillance:AS)가 효과적인 치료법이 될 수 있다는 것을 의미한다.

1980년대 중반 전립선 특이항원의 도입으로 조기발견이 대폭 증가한 전립선암은 저위험도 암에 대한 과다진단과 과다치료의 문제점을 내포하고 있다.  적극적 관찰(Active Surveillance)은 진단 후 즉각적인 치료를 시행하지 않고, 전립선암의 진행 여부를 적극적으로 관찰하다가 질병의 진행으로 치료가 필요한 시점에  완치를 위한 치료를 시행하는 것이다. 이는 치료와 연관된 후유증과 불편함을  가능하면 늦추는 것이 목적이다. 이러한 적극적 관찰은 과다 치료의 문제가 생길 수 있는 저위험군에 대한 치료 방법의 하나로 서구에서는 점차 자리잡고 있다. 최근 국내에서도 적극적 관찰에 대한 관심이 고조되고 있으며 향후 전립선암의 저위험군에 대해서는 치료방법의 하나로 자리잡을 것이다.

 적극적 관찰에서 최근 활발하게 다루어지고 있는 주제는 1) 적절한 대상 환자 선택 2)MRI의 역할 3) 두 번째 생검의 시기와 방법 4) 확정적 치료(definite treatment) 기준 5) 새로운 생물학적 표지자(biomarker)의 필요성 등이 있다. AS를 실시할 수 있는 적절한 대상군  설정에는 논란이 있다. AS의 선정기준 중의 하나인 epstein criteria에 해당하는 환자 중에서 근치적 전립선 적출술을 시행한 후에  병리학적 결과를 살펴보면 상당수에서 병리학적 등급 향상 및 병리학적 병기 향상으로 보이는 환자들이 많이 보고되고 있다.  유럽과 아시아 등에서 보고된 바에 의하면 AS대상 환자의 수술 후 병리학적 등급 향상 및 병기 향상은 많게는 50%에 달하는 것으로 보고된다. 국내의 보고에서도 40% 정도의 수술 후 병리학적 등급 향상으로 보이며,  PRIAS 연구에서도 근치적 치료 이후에 unfavorable한 결과를 보인 환자가 30%에 가까운 것을 보인 것은 AS 선정 환자에서의  신중함을 요구한다. 따라서 최근에 보고되는 유전체 연구나  생체 표지자 연구를 통한  AS 선정 환자의 정확도를 높이는 것이 필요하다.

 AS는 종양학적 결과 외 다른 측면에서 근치적 치료보다 환자 개개인에 대한 경제적인 이득을 보인다는 결과가 발표되어  경제적인 측면에서 유리하지만,  심리적인 측면에서 환자에게  부담을 준다는 점에서 역시 AS 선택에 있어서 환자와의 충분한 상의가 필요하다.

Management of Low Risk Prostate Cancer in Korea : (2) Focal Therapy

전립선암은 서구에서는 고형암 중 가장 흔한 암이고 사망 원인 중 2위를 차지하며 국내에서도 발생빈도가 빠른 속도로 증가하여 2009년 보건복지부 국가암등록통계에 따르면 남성암 중 5위의 발생 빈도를 보이는 비뇨기계 암 중 가장 흔하고  중요한 암이라 할 수 있다.

PSA가 스크리닝 테스트로 사용된 지난 수십 년간  전립선암 환자의 발생 빈도는 가파른 속도로 증가하였으나 그 중 많은 부분은 낮은 병기와 적은 양의 전립선암, 소위 저위험군(low risk) 전립선암의 조기 발견 증가였다. 이러한 저위험군 전립선암에 대해 근치적 목적으로 시행한 Radical Prostatectomy나 방사선 치료(external beam therapy, brachytherapy)은 매우 훌륭한 종양학적 결과를 보였지만, 이러한 치료들이 삶의 질에 영향을 주는 주요 합병증의 빈도가 높으며, 저위험군 전립선암의 잠재적인(indolent) 임상경과 때문에 과잉진단, 과잉치료의 논란이 있어 왔다.

최근 PLCO, PIVOT, ERSPC 등의 대규모 연구에서 관찰군과 RP군과의 생존율에 차이가 없다는 연구결과로, 저위험군 전립선암 환자의 경우 적극적 관찰요법이 중요한 치료 옵션 중의 하나로 시행되고 있다. 하지만, AS의 경우 정확한 선정 기준이 아직 정해지지 않았고, 그러한 상황에서 종양을 치료하지 않고  surveillance 한다는 점에서 환자나 치료자에게 심각한 스트레스를 유발할 수 있고 장기간 환자의 컴플라이언스가 좋아야 한다는 점이 제한점으로 여겨지고 있다.

cryosurgery나 HIFU로 대표되는 포컬 테라피는 암이 발견된 부분이나 그 주변을 부분적으로 치료하고 나머지 전립선 조직은 보존하는 치료이다.
 
전립선암은 잘 알려진 대로 대부분의 경우 multifocality를 가지고 있어 전체 전립선암의 치료가 필수적이라고 생각했으나, 최근 전립선암의 진행은 소위 index lesion(가장 크고 악성도 높은 부분)에 의한 것이라는 연구결과들이 알려지면서,  index lesion부분만을 효과적으로 치료하면서 나머지 전립선 조직은 기능적으로 살려서 부작용은 줄일 수 있는 포컬 테라피가 매력적인 치료 방법으로 관심을 끌고 있다. 현재까지 포컬 테라피의 연구결과는 제한적이지만, 단기-중기 종양학적 성적은 우수하면서도 술후 부작용, 기능적 결과에서 훌륭한 결과를 보였으며, 현재, 여러 개의 기존 치료와 비교하는  대규모 전향적 임상연구가 활발히 진행되고 있는 중이다.  하지만, 인덱스 리젼을 포함한 전립선암을 정확히 진단할 수 있는  영상 검사의 발전이 필수적으로 생각되며, 그 때까지는 현재 상용되는 임상 parameter 들을 바탕으로 한 정확한 환자 selection criteria가 확립되어야 할 것으로 생각된다. 또한, 현재 진행중인 전향적 연구를 포함해 장기적 추적결과가 뒷받침되어야 할 것으로 사료된다. 

Management of Low Risk Prostate Cancer in Korea : (3) Definitive Treatment (Surgery)

NCCN guideline이 low risk cancer로 정의하는 글리슨 점수 6점 이하이면서, T2a 이하의 병기에 PSA는 10 ng/mL 미만인 경우의 전립선암이 10년 이상의 기대여명을 가진 우리나라 환자에서 진단되었을 때 근치적 수술의 근거는 다음과 같다.

수술은 전립선암의 정확한 병기 설정과 향후 계획을 수립할 수 있게 해 주는 유일한 방법이다. 또, 아직도 완벽하다고 할 수는 없지만 경험자에 의해 시행된 전립선 절제술은 전립선암을 완치시킴은 물론이고 주위 조직의 손상을 최소화하여 요실금이나 발기부전의 부작용을 눈에 띄게 감소시키고 있으며, 합병증의 빈도는 젊은 환자일수록 더 낮다.

특히 로봇 보조 수술인 경우, 발기신경들과 accessory pudendal artery 같은 성기능 관련 혈관조직을 잘 살릴 수 있어 발기능 보존의 가능성을 더 높여 주고 있으며, 개복수술을 하는 경우에도 로봇수술의 많은 동영상 자료를 참고할 수 있어 이전보다는 훨씬 더 섬세한 수술을 시행하고 있다.

근치적 수술은 두고 보는 치료 혹은 부분적 치료에 비하여 환자에게 심리적 안정을 더 많이 제공한다. 아무리 저위험군의 암이라 하더라도 병기가 확진된 상태가 아니면서 계획된 반복 전립선 조직검사를 앞두고 있는 환자들이나 다발성 병변의 특성을 가진 전립선암을 국소적으로 치료받고 잔존암의 걱정을 품고 살아가는 사람들에 비하여 수술 후 undetectable PSA값을 가진 환자들은 훨씬 더 생산적인 사회인이  될 수 있다.

국내에 active surveillance의 개념이 도입되기 전에 시행된 적지 않은 수의 국내 전립선암 수술 데이터들의 분석에서 조직 검사상 저위험군으로 분류되었던 암들이 근치적 수술 후 병리검사에서 병기 상승이 일어났다고 보고하였다. 이는 국내에서 발생하는 암종의 특성이 서구의 그것과는 다름을 시사하는 면도 있겠지만 우리나라 환자의 경우 즉각적인 수술적 제거를 취하지 않은 경우에 환자에게 암의 진행과 관련된 위험성이 더 크다는 해석도 가능하다.

각 치료법은 나름대로의 장단점이 있으며 치료법의 선택은 결국 의사와 환자 강의 상호 의견 교환 중에 결정된다. 환자에게 모든 정보를 공평하게 제공한 상태에서 환자의 심리적 성격적 특성을 고려한 최적의 치료법을 제공하여야 하는데 만일 수술에 대한 극심한 공포감을 가지고 있거나 수술 및 마취에 큰 위험성이 있는 경우가 아니라면 근치적 수술을 중요한 일차적 치료법으로 고려할 수 있겠다.