제4강 진단방법

1. 개요

전립선암의 병기 결정에는 직장수지검사, 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사, 경직장 초음파검사, 전립선 생검, 암 조직의 조직학적 분화도, 여러 가지 영상 진단법, 골반 림프절절제술 등이 시행되고 이 모든 소견을 종합하여 결정합니다. 병기 결정을 위한 영상 진단법으로는 뼈로의 전이 유무를 알아보는 골 스캔, 주위 조직으로의 침습 유무와 골반강 내 림프절로의 전이 여부를 알기 위한 복부 전산화 단층촬영(CT)이나 자기공명영상검사(MRI) 등이 이용됩니다.

전립선암의 초기에는 암이 주변으로 퍼지기 전이므로 치료가 잘 되지만 진행된 전립선암은 다른 암과 마찬가지로 매우 무서운 병이므로 전립선암의 조기 진단이 중요합니다. 전립선암의 증상 중 배뇨 증상은 특히 전립선 비대증에서도 다양하게 나타나므로 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사, 직장수지검사, 경직장 초음파검사 및 생검 등이 조기 진단에 도움을 줍니다.

그러나 아직도 치유가 가능한 국소암으로 발견되는 경우는 약 1/2에 불과하고 나머지는 상당히 진행된 상태로 발견되는데, 최근에는 건강 검진 등에서 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사를 시행하는 경우가 증가되어 조기에 전립선암이 발견되는 경우가 크게 늘고 있습니다.

전립선암 방사선치료 후의 혈중 전립선특이항원(PSA) 농도의 반감기는 여러 요인에 의해 영향을 받게 됩니다.

첫째, 방사선치료 후 잔류하는 정상 또는 양성의 비대한 전립선 조직의 유무, 둘째, 1내지 3세포 주기 후 사멸될 세포로서, 측정 당시에는 여전히 전립선특이항원(PSA) 을 분비하는 잔류 전립선암 조직의 유무, 셋째, 방사선 치료로 치명적 손상을 받지 않은 전립선암 세포의 유무, 넷째, 방사선치료 범위 밖의 진단되지 않은 병변에서의 전립선특이항원(PSA) 분비 여부 등입니다. 위의 사항 중 셋째와 넷째가 방사선치료 시행 중 또는 치료 직후에 진단되는 경우는 추가적 치료의 적응이 됩니다. 이처럼 여러 요인의 영향을 받는 단점에도 불구하고, 혈중 전립선특이항원(PSA) 농도를 방사선치료 후 결과 판정 및 추적 조사에 널리 이용하는 것은 전립선특이항원(PSA) 농도의 측정이 빠르고 정확하며 검사 비용이 비교적 저렴하고 혈액검사를 통해 간단히 시행할 수 있다는 장점 때문이라 생각됩니다.

최근에는 방사선치료 후의 혈중 최저 전립선특이항원(PSA) 농도가 지니는 의미에 대하여 활발한 연구가 시행되고 있습니다. 방사선치료 후의 혈중 최저 전립선특이항원(PSA) 농도는 무병 생존율과 상관관계를 보이는 것으로 관찰되기 때문입니다.

직장수지검사에 의한 전립선암의 예측 확률은 21-53%이고 , 전립선암 환자의 25%는 혈중 전립선특이항원치가 4.0ng/ml이하를 보이므로 직장수지검사에서 이상 소견을 보이면 혈중 전립선특이항원치가 낮더라도 꼭 전립선 생검을 하여야 합니다.

2. 직장수지검사

조기암이나 완치가 가능한 전립선암을 발견할 수 있는 뚜렷한 증상이 없으므로, 특별한 증상이 없는 경우에도 일률적으로 직장수지검사를 시행하여 전립선암의 특징적인 국소변화 소견을 발견하려는 시도가 있었으며, 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사가 광범위하게 이용되기 전에는 완치 가능한 전립선암의 가장 흔한 소견은 직장수지검사에서의 전립선 이상 소견이었습니다. 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사가 가능한 요즈음에도 직장수지검사는 매우 유용하고 가치 있는 검사로서 전립선 내에 국한된 전립선암을 찾는 중요한 검사 수단이며, 50세 이후의 남성들은 매년 직장수지검사를 받도록 권고하고 있습니다. 대부분의 보고에서 전립선암이 강력하게 의심되는 결절이나 경화의 경우에는 50%정도에서 악성 종양이 발견됩니다. 경화, 결절, 표면의 이상, 정상적인 경계의 소실 등과 비대칭성이 전립선암과 관련이 있는 소견입니다.

전립선암의 진단은 직장수지검사로 전립선을 만져보는 것에서부터 시작합니다. 이 검사는 항문을 통하여 직장 속으로 손가락을 넣어 전립선의 후면을 만져 전립선의 크기, 딱딱한 정도, 주변 조직과의 관계를 조사하는 검사로 간단하고 안전합니다.

딱딱한 결절이 있는 경우에는 전립선암을 의심할 수 있습니다. 물론 직장수지검사에서 만져지는 결절이 모두 전립선암은 아니며 전립선 결핵, 육아종성 전립선염, 섬유화된 전립선염, 전립선 결석 등에서도 결절이 만져질 수 있으므로 이들과의 감별이 필요하며, 전립선암이 의심스러운 경우에는 조직 검사가 불가피합니다.

또한 병변이 상당히 진행될 때까지 결절이 촉진되지 않는 경우가 많아 직장수지검사만으로 전립선암을 조기에 진단하는 데에는 어려움이 있습니다.

3. 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사

혈청 전립선특이항원(PSA)은 전립선 상피 세포에서 생성되며 칼리크레인(Kallikrein)과에 속하는 세린 단백질 분해효소(serine protease)로서 정액의 액화에 관여하고 반감기는 2-3일입니다. 이 혈청 전립선특이항원(PSA)은 전립선암의 진단에 매우 중요한 종양 표지자(Tumor marker)로서 전립선암이 있는 경우에 혈중 혈청 전립선특이항원(PSA)치가 상승합니다.

그러나 혈청 전립선특이항원(PSA)은 전립선암의 경우에만 상승하는 것이 아니라 나이가 많을수록 증가하고 , 동일한 나이라도 인종에 따라서 달라지게 됩니다. 특히 동양인의 경우 전립선의 크기가 작고 전립선암의 유병율이 낮으며 정상 전립선특이항원치가 서양인보다 낮아 이를 한국인에 적용하면 전립선암을 놓칠 위험이 있습니다. 또한 혈청 전립선특이항원(PSA)은 전립선 비대증, 전립선염 등의 다른 전립선 질환에도 그 수치가 상승하며, 경요도적 전립선 수술 , 전립선 생검 등의 전립선 조작 및 사정 후에도 증가합니다. 그러므로 혈청 전립선특이항원(PSA)치가 상승된 경우에, 전립선암 진단을 위한 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사의 임상적 유용성을 높이기 위해 혈청 전립선특이항원(PSA) 연령별 참고치, 혈청 전립선특이항원(PSA) 밀도, 혈청 전립선특이항원(PSA) 속도가 이용됩니다.

또한 혈중에서 전립선특이항원(PSA)은 다른 단백질과 결합된 형태이거나 유리형으로 존재하는데 전립선암에서는 결합된 형태를 더 많이 만들게 되어 유리형 혈청 전립선특이항원(PSA)의 비율이 감소하는 경향이 있으므로 유리형 혈청 전립선특이항원(PSA)의 비율을 측정하는 것이 전립선암의 진단에 도움이 될 수 있습니다.

혈청 전립선특이항원(PSA) 수치가 4-10ng/ml인 전립선암 환자의 2/3는 전립선에 국한된 암이고 혈청 전립선특이항원(PSA) 수치가 10ng/ml이상인 환자의 50%이상은 진행된 암이며 또한 혈청 전립선특이항원(PSA) 수치가 20ng/ml이상인 환자의 20%에서 골반 림프절 전이가 있다고 합니다.

전립선 절제술 후에는 혈청 전립선특이항원(PSA) 수치가 측정 가능치 이하로 떨어지며, 그 이상으로 유지될 경우 잔류 종양이 있는 것으로 암이 조기에 재발할 가능성이 높습니다. 방사선치료 후에도 혈청 전립선특이항원(PSA)의 수치는 감소하지만 조기 병변인 경우에도 완전히 감소하는 데에는 6-12개월이 걸립니다. 호르몬 요법 후에도 혈청 전립선특이항원(PSA)의 수치가 감소하는데 이 경우에는 암세포의 감소뿐만 아니라 남성 호르몬의 제거로 인한 유전자 발현의 감소에 의한 것입니다. 혈청 전립선특이항원(PSA)이 감소하는 정도와 속도는 치료 결과와 밀접한 관련이 있습니다.

4. 경직장 초음파 검사 및 조직 생검

경직장 초음파 검사(Transrectal ultrasound: TRUS)는 촉지되지 않는 전립선 병변을 발견하고 조직 검사와 전립선 용적의 계산을 위해 시행하며, 정낭 침범이나 전립선 피막 침범 여부를 파악하여 국소적 병기를 결정하는데도 이용됩니다.

일반적으로 말초대(Peripheral zone)에서 저에코(hypoechoic)의 병변이 나타나면 일단 전립선암을 의심할 수 있습니다. 그러나 저에코로 보이는 병변의 약 20%만이 전립선암이며, 촉지는 되지 않지만 전립선암으로 확인된 1cm이상의 종양들 중 50%만을 경직장 초음파 검사(Transrectal ultrasound: TRUS)로 발견할 수 있기 때문에 전립선암의 발견을 위한 경직장 초음파 검사(Transrectal ultrasound: TRUS)의 효용성에는 한계가 있습니다. 또한 전립선암의 40%정도는 주변선과 동등에코 또는 고에코를 나타내기 때문에 경직장 초음파 검사(Transrectal ultrasound: TRUS)에서 이를 놓치기 쉽습니다. 이와 같이 경직장 초음파 검사 (Transrectal ultrasound: TRUS)는 전립선암의 진단에 있어서 특이도와 양성 예측도가 낮다는 단점이 있고 이를 보완하기 위해 최근에 색도플러 초음파 검사를 사용하고 있습니다. 저에코의 종괴로 관찰되는 전립선암의 색도플러 초음파 소견으로는 종괴 내부의 미만성 또는 국소성 혈류의 증가, 종괴 주변의 혈류 등이 있습니다. 전립선암이 동등에코를 나타내는 경우, 전립선 윤곽의 변화와 같은 부가적인 소견에 의존하여야 하기 때문에 이를 발견하기 어렵습니다. 그러나 색도플러 초음파 검사에서 혈류 증가를 관찰함으로써 10-16%의 추가적인 전립선암을 진단할 수 있다고 합니다. 그러나 색도플러 초음파 검사에서 혈류의 증가가 없다고 하여 전립선암을 배제할 수 없고 혈류의 증가만으로는 전립선암과 다른 전립선 질환을 감별하는데 한계가 있습니다. 따라서 전립선암의 진단에 있어서 색도플러 초음파 검사는 경직장 초음파 검사(Transrectal ultrasound : TRUS)의 보조적인 역할을 한다고 볼 수 있습니다.

전립선암의 진단을 위한 조직 생검은 주로 경직장 초음파 검사를 이용한 초음파 유도하 침생검을 하게 됩니다. 이 검사는 항문을 통해 초음파 기구를 삽입하고 침으로 소량의 전립선 조직을 얻는 방법으로, 초음파에서 암이 의심되는 부위가 발견되면 그 부위에 침생검을 시행합니다. 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사에서 전립선암이 의심되나 경직장 초음파 검사에서 특별한 병변이 보이지 않는 경우에는 전립선의 6~12곳에 대한 조직 검사를 하게 됩니다.

특히 전립선암 환자의 일부는 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사치가 정상 소견을 보이므로, 혈청 전립선특이항원(PSA) 검사치가 낮더라도 직장수지검사에서 결절이 딱딱하게 만져지는 이상 소견이 발견되면 전립선 조직 생검을 하여야 합니다. 이렇게 얻어진 전립선 조직을 현미경으로 검사해 전립선암을 확진하게 됩니다.

전립선암의 일부분은 생검에서 진단이 안 되는데 이런 경우 증상이나 추적 혈청 전립선특이항원(PSA)검사에서 전립선특이항원(PSA)이 계속 빠르게 증가하는 등 전립선암이 강하게 의심되면 다시 조직검사를 시행합니다.

전립선 조직검사는 비교적 안전한 시술이지만 대부분의 환자에게서 일시적인 통증과 혈뇨 등의 합병증이 있을 수 있습니다. 약간의 혈뇨는 7일 정도 지속될 수 있습니다. 이 밖에 정액에 피가 섞여 나오거나, 직장에 출혈이 있을 수 있는데 임상적으로 크게 문제가 되지는 않습니다. 가장 심각한 합병증은 패혈증인데 약 2%의 환자에게서 발생합니다. 패혈증이 생기면 입원 치료를 해야 합니다. 때로는 전립선이 부어서 소변보기 힘들거나, 아주 드물게 소변을 못 보는 경우도 발생할 수 있습니다. 이런 경우에는 소변을 볼 수 있도록 도뇨관을 설치하는 등의 조치가 필요합니다.

5. 영상 진단법

1) 골 스캔

전립선암은 말기에 뼈로 전이되는 경우가 많은데 이와 같은 골 전이 여부를 판단하기 위해서 방사성 동위원소를 이용한 골 스캔을 시행합니다. 골 스캔은 소량의 방사선학적으로 활성화된 물질을 정맥 내로 주입한 후 약 1시간 이상 모든 뼈에 그 물질이 침착될 때까지 기다린 후, 핵의학 카메라로 30분간 환자의 뼈를 검사하는 방법입니다.

골 스캔은 전립선암의 골 전이를 발견하는데 가장 좋은 방법입니다. 그러나 모든 환자에게서 골 스캔을 반드시 시행하는 것은 아닙니다. 혈중 전립선특이항원(PSA)치가 10ng/ml 미만이고 골 동통 등의 증상이 없는 환자들의 경우, 골 전이가 발견될 가능성이 낮기 때문에 골 스캔을 시행하지 않아도 됩니다.

2) 복부 전산화 단층 촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)

암을 포함한 전립선의 크기를 측정하고 주위 조직으로의 암의 침습 정도, 골반강 내 림프절의 전이 여부 등을 알기 위하여 전산화 단층촬영(CT) 이나 자기공명영상(MRI) 등을 시행합니다. 두 검사 모두 민감도가 낮기 때문에 항상 시행하지는 않으나, 다음과 같은 경우에 시행합니다. 즉 골 스캔은 정상이나 직장수지검사에서 국소적으로 진행된 암이 의심되거나, 혈중 전립선특이항원(PSA) 치가 높고 (>20ng.ml), 전립선 침생검에서 암 조직의 분화도가 나쁜 경우 (Gleason grade 4 또는 5) 등 전이의 가능성이 높은 경우에는 골반 내 림프절 전이 여부를 판단하기 위하여 시행합니다.

전립선암의 진단에 있어서 자기공명영상(MRI)의 양성 예측도는 경직장 초음파 검사(Transre al ultrasound: TRUS)보다는 높지만, 선별 검사로 사용할 정도로 높지 않고 고가의 검사라는 한계가 있습니다. 전립선암에서 자기공명영상(MRI)의 가장 중요한 역할은 국소적 병기의 결정에 있습니다.

3) 직장 내 자기공명영상(endorectal MRI)

직장 내에 표면 코일을 삽입하고 자기공명영상을 시행하는 직장 내 자기공명영상은 공간 해상도를 높임으로써 전립선암의 영상 진단에 많은 도움을 줄 수 있으나 병기 결정에서의 정확도는 52-91%로 다양합니다.

4) 골반 림프절 절제술

전립선암의 임상 병기가 높고 혈중 전립선특이항원(PSA)치가 상승되었거나 암세포의 분화도가 나쁠수록 림프절의 전이 가능성이 높으며, 특히 임상적 국소 전립선암의 약 5-12%에서 골반 림프절의 전이가 발견되므로 전이 여부를 미리 아는 것은 치료 방침을 결정하는데 매우 중요합니다. 수술적인 방법으로 골반 림프절을 제거한 후, 조직학적인 검사를 하는 것이 가장 정확한 방법으로 흔히 근치적 전립선 적출술 직전에 시행하며, 개복하지 않고 복강경을 이용하여 시행하기도 합니다. 그러나 임상적 병기가 T1, T2이고 , 혈중 전립선특이항원(PSA) 치가 10ng/ml 미만이며, Gleason score가 7 미만인 경우에는 골반 림프로의 전이 가능성이 매우 낮으므로 병기 결정을 위한 림프절 절제술은 생략할 수 있습니다.

5) 분자 생물학적인 방법

분자 생물학적인 방법을 이용하면 말초 혈액 내 전립선암 세포의 유무를 알 수 있고 따라서 국소 전립선암의 병기를 좀 더 정확히 판단할 수 있습니다. 이를 위하여 전립선암 세포가 갖고 있는 혈청 전립선특이항원(PSA)이나 전립선 줄기세포 항원(PSCA)의 전령-RNA(messenger RNA)를 역전사 효소-중합 효소 다중연쇄반응 방법으로 증폭시킨 후 전립선암 세포를 극미량까지도 찾아내는 방법입니다.

말초혈액에서 전립선암 세포가 발견된다면 전립선암이 전립선 밖으로 퍼져나간 것을 조기에 발견할 수 있고, 따라서 치료 방법의 선택이나 수술적 치료 후 재발 예측에 도움을 줄 수 있을 것으로 기대되나 아직은 연구 단계입니다.

6. 진행단계

전립선암이라고 진단된 후에는 적절한 치료 방법의 결정과 향후 예후를 예측하기 위해 암이 어디까지 퍼져 있는지를 검사하는 소위 "병기 검사"를 하게 됩니다.

전립선암은 크게 세 가지로 구분하는데, 첫째 암세포가 전립선 내에 국한된 국소 전립선암(1기, 2기), 둘째 임상적으로 림프절이나 다른 부위에 전이는 없으나 암이 전립선을 벗어난 경우를 의미하는 국소적으로 진행된 전립선암(3기), 셋째 주위 장기나 림프절, 뼈, 폐 등의 다른 장기로의 전이가 있는 전이 전립선암(4기)이 그것입니다. 각각의 경우에 환자의 연령, 건강상태, 종양의 병기, 분화도 등을 고려하여 적절한 치료 방법을 결정하게 됩니다.

현재 가장 널리 사용되고 있는 전립선암의 병기 분류법은 TNM 병기 분류법입니다. 쥬웨트 병기 분류법도 사용하며 전립선암을 병기 A, B, C, D로 분류합니다.

[ 전립선암의 TNM 병기분류법 (2010년, 제 7 판) ]

 [ 전립선암의 해부학적 병기/예후그룹 ]

Gleason X Gleason 점수가 처리될 수 없음

Gleason ≤ 6 잘 분화됨(약간 역형성)

Gleason 7 중등도로 분화됨(중등도의 역형성)

Gleason ≥8(8-10) 분화 정도가 나쁨/미분화(현저한 역형성)

7. 감별진단

전립선암의 경우에는 직장수지검사를 통해 딱딱한 결절이 만져질 수 있습니다. 그러나 결절이 만져진다고 해서 모두 전립선암은 아니며 전립선 결핵, 육아종성 전립선염, 섬유화된 전립선염, 전립선 결석 등에서도 결절이 만져질 수 있으므로 이들과의 감별이 필요합니다. 또한 전립선염, 전립선 비대증에서도 혈청 전립선특이항원(PSA)이 증가될 수 있어 이들과의 감별이 필요합니다.

자료출처