1. 강직척추염(ankylosing spondylitis)이란?
1-1. 개요
강직 = “ankylosing”
= “ankylosing spondylitis”
척추염 = “spondylitis”
척추 = “spondylo”
= “spondyloarthritis”
관절염 = “arthritis”
강직척추염(ankylosing spondylitis)은 척추에 염증이 발생하고, 점차적으로 척추 마디가 굳어지는 만성적인 척추관절병증의 하나로 진행성 염증성 질환이며 특징적으로 다양한 척추 관절에 관절염(arthritis), 강직감(stiffness), 관절통이 생기며, 진전이 심하게되면 척추를 움직이지 못할 수 있다
척추관절염(spondyloarthritis)은 아직 강직은 나타나지 않았으나 척추 관절에 염증이 발생하는 병을 지칭하며, 강직척추염보다 좀 더 넓은 범위로 볼 수 있는데 조기 진단 및 치료를 위해 설정한 개념이다.
강직척추염은 축형 척추관절염 질환의 원형으로 볼 수 있으며, 분류 및 정확한 진단을 내리는 것이 쉽지 않기 때문에 반드시 관련 지식과 진료 경험이 많은 류마티스 전문의의 진단이 필요하다.
- HLA B27과 강한 관련성 (95%환자에서 양성)
- 중심(척추) 관절을 침범
- 말초관절과 관절외 기관도 침범
- 류마티스 인자 등 자가항체가 없다.
- male: female= 2:1~3:1
1-2. 국내 강직척추염 진단 환자
국내 강직척추염 진단 환자는 계속 증가추세로 현재 국내에는 약 4만 1,000여 명의 환자가 있는 것으로 추정되는데 이는 심평원에서 현재 치료를 받고 있는 환자를 기준으로 추정한 것이다. 여기에 등록되지 않은 환자들을 감안하면 실제 환자들은 이보다 더 많을 수 있다. 진단 및 치료 방법의 발전 등으로 매년 환자가 늘어나고 있는 것은 사실이며 남자가 여자보다 3배 이상 더 많이 발생한다.
1-3. 강직척추염의 진행양상
강직척추염은 인대가 뼈에 붙는 부착부위에 염증이 발생하는데 염증이 계속되면 인대가 손상되면서 탄성이 있어야 하는 인대가 뼈로 변화하는 골화가 진행되면서 강직이 발생한다. 류마티스 관절염과는 다르게 염증이 공격하는 부위가 뼈에 붙는 인대가 특징이다.
한편 골부착부염은 인대가 뼈에 붙는 부위의 염증을 골부착부염이라고 하는데 발뒤꿈치와 발바닥 통증, 엉덩이 주위의 뼈 통증, 가슴 통증 등으로 나타난다. 강직척추염은 척추증상 없이 골부착부염이 첫 증상으로 올 수 있다
1-4. 강직척추염의 분류
2. 임상증상
2-1. 관절 증상과 관절 외 증상 : 증상은 크게 관절 증상과 관절 외(外) 증상으로 구분할 수 있는데, 아픈 관절의 수와 위치, 염증의 정도에 따라 매우 다양하게 나타난다. 관절 증상은 다시 척추염, 팔 • 다리관절염, 뼈가 부착하는 부위에 염증이 생겨 발생한 증상으로 분류할 수 있다.
관절 증상 :
- 척추의 통증, 강직
- 고관절 통증, 강직
- 부착부염으로 인한 뼈압통 (발뒷꿈치, 척추, 골반, 쇄골, 늑골)
허리의(특히 엉치 부위) 통증은 거의 모든 환자에게 나타나는 증상이다. 일반적으로 오랜 기간에 걸쳐 조금씩 아프기 시작하는데, 주로 자고 일어난 후 아침에 허리가 뻣뻣한 양상의 통증이 발생하게 된다. 심하면 잠을 자다가 허리가 아파 깨어나기도 한다. 그러나 일어나서 활동을 하게 되면 자기도 모르게 통증이 없어지거나 약해지는데 이것은 강직척추염에서 볼 수 있는 특징이다.
척추염이라고 해서 척추만 아픈 것은 아니고 척추 이외에도 한쪽 다리의 관절(예 ; 무릎)이 붓거나 아프고, 발꿈치와 갈비뼈에 통증이 생기고 누르면 아픈 것이 더 심해지기도 한다. 사람에 따라서는 척추의 염증에 의한 증상보다 다리의 관절 염증에 의한 증상이 먼저 나타날 수도 있다. 증상이 진행되면서 척추 주위 인대 골화 강직이 일어나면서 척추가 일자형으로 뻣뻣하게 굳어 움직임에 제약이 올 수 있다.
관절 외 증상 :
- 급성 포도막염
- 피부 건선
- 염증성대장질환 (크론병, 궤양성대장염)
관절이 아닌 부위에도 문제가 발생하는데 그 증상은 매우 다양하며, 이를 관절 외 증상이라고 한다. ▲ 눈이 충혈되고 통증이 있거나 눈물이 나며, 물체가 두 개로 보이는 등 증상이 나타나는 포도막염 ▲ 경계가 분명한 은백색의 인설로 덮여 있는 홍반성 피부 병변이 특징인 건선 ▲ 복통, 설사 등의 증상과 함께 소장과 대장의 점막에 염증이 발생하는 장 증상(염증성 장질환)등을 관절 외 증상이라고 할 수 있다.
3. 진단 및 치료
3-1. 강직척추염 분류기준 (Modified NY criteria)
·임상적 기준
1) 3개월 이상의 운동시 호전되고 쉬어도 경감되지 않는 하부 허리의 통증과 뻣뻣함(디스크 질환과 차이)
2) 요추의 외측 굽힘과 앞굽힘의 운동범위 장애
3) 흉곽팽창의 성별, 나이에 따른 정상범위보다 감소
·영상의학적 기준
천장관절염 양측 grade ≥2 혹은 단측으로 grade 3-4
·Definite ankylosing spondylitis(강직척추염의 진단)
1개 이상의 임상적 기준과 1개 이상의 영상의학적 기준을 충족 시
3-2. 축형 척추관절염의 진단 : 축형 척추관절염은 아직 KCD 진단 코드가 생성되어 있지 않다.
- 축형 척추관절염이 강직척추염보다 더 큰 카테고리로 강직척추염은 축형 척추관절염 질환의 원형으로 볼 수 있다
영상의학적 진단 : 방사선(X-ray) 혹은 CT 상에서 이상 소견이 없을 경우 MRI 촬영을 통해 판별할 수 있다
관절 외 증상 유무, 유전자 검사, 염증 수치 종합 진단: MRI 촬영에서도 이상이 발견되지 않을 경우 골부착부염, 포도막염, 건선, 염증성 장질환 등 관절 외 증상의 유무, 유전자 검사 결과,염증 수치 등을 종합적으로 살펴보고 진단을 내려야 한다.
허리 통증 요인 : 허리 통증의 원인은 매우 다양하고 95%는 척추 디스크, 근육통 등이 원인이 되며,약 5% 정도만이 척추관절염이 원인일 수 있다. HLA-B27 유전자의 유무, 소염제 효과, 포도막염의 발병 등이 척추 관절염일 가능성을 높이는 요인들이다
3-3. 요통의 종류
염증성 요통 inflammatory back pain (운동이나 활동하면 뻣뻣함이 호전됨)
▷축형 척추관절염 진단을 위한 증상
1) 운동시 호전되고, 휴식시 호전이 안되는 요통
2) 아침에 일어나면 30분 이상 지속되는 뻣뻣함.
3) 자는 동안 후반부에 통증으로 깨는 요통
4) 비스테로이드소염제 복용 시 씻은듯이 없어지는 요통
5) 양측 엉치의 간헐적이고 번갈아 가면서 생기는 걷지 못할 정도의 극심한 통증
기계적 요통(운동하면 통증 악화)
▷구조적 손상에 의한 통증
방사통, 신경원인 통증 (neuropathic pain)
·구조적 원인에 의한 통증이나 원인 부위와 통증 부위가 떨어져 있음
▷ 기계적 요통과 염증성 요통의 차이 : 디스크 등 근골격계 질환이나 단순 근육통과는 증상 자체가 좀 다르다. 이런 기계적 통증은 보통 허리를 많이 쓸수록 더 아프고 쉬면 좋아지고, 오전보다는 오후에 더 통증이 심하며, 어느날 갑자기 아픈 경우가 대부분. 반면 강직성 척추염은 염증으로 인한 통증이기 때문에 서서히 아프고, 통증이 언제부터 시작됐는지 정확하게 기억하기가 어렵다. 아침에 일어났을 때 통증이 가장 심하고 움직일수록 오히려 덜한 것(운동/활동을 하면 호전되는 것)도 특징이다
3-3. 약물 치료
1)NSAIDs (비스테로이드소염제)
2) TNF-alpha inhibitor, IL-17 inhibitor
3) DMARDs (+-) : pph arthritis: sulfasalazine
4) local steroid injection (enthesitis)
5) Physiotherapy and exercise
·척추관절염은 류마티스 관절염 대비 비교적 치료가 쉽고 잘된다. 특히 NSAIDs(비스테로이드 소염제)에 대한 반응이 빠르게 나타나나, 20~30% 정도는 반응은 좋아도 염증이 없어지지 않을 수 있다. 이 경우 면역억제제, 생물학적제제 등의 처방을 고려할 수 있다
·3개월간 2가지 이상의 NSAIDs 혹은 DMARDs 를 투여 후에도 BASDAI가 4 이상 일 때 투여 가능(전신 피로감, 척추통증, 부착부통증, 말초관절 통증, 조조강직)
3-4. 강직척추염과 생물학적제제
4. 관절 외 증상의 중요성
·강직척추염 발병 시 관절이 아닌 부위에도 문제가 발생하는데 그 증상은 매우 다양하며, 이를 관절 외 증상이라고 한다. ▲ 눈이 충혈되고 통증이 있거나 눈물이 나며, 물체가 두 개로 보이는 등 증상이 나타나는 포도막염 ▲ 소변에서 피가 나오는 콩팥 증상 ▲ 복통, 설사 등의 증상과 함께 소장과 대장의 점막에 염증이 발생하는 장 증상 ▲ 갈비뼈의 강직으로 폐가 확장되지 못해 숨이 차거나 기침이 나는 폐 증상 ▲ 심장 이상으로 인한 가슴 통증이나 숨이 찬 증상 등 심장 증상 등이 발생하기도 한다.
·이러한 관절 외 증상은 유병률이 길어질수록 발병 위험이 더 높아지며, 삶의 질을 심각하게 떨어뜨릴 수 있으므로, 강직척추염의 치료 시 이러한 관절 외 증상의 치료를 함께 감안해야 한다
4-1. 강직척추염의 증상은 다양하게 발생
4-2. 한국인 강직성 척추염 환자에서 아달리무맙 환자의 관절 외 증상 빈도
Random peripheral SpA feature frequency of Korean AS population
- Peripheral arthritis (말초형 척추관절염) : 26.36%
- Enthesitis (부착부위염) : 15.33%
- Dactylitis (손발가락염) : 2.41%
Extra-articular manifestation at baseline
- Uveitis (포도막염) : 15.66%
- Crohn’s disease (크론병) : 1.2%
- Psoriasis (건선) : 3.61%
4-3. 관절 외 증상은 유병기간에 따라 빈번하게 발생
·유병기간이 길어질수록 관절 외 증상이 발생할 확률이 더 높아진다. 유병기간이 20년 이상이 될 경우 포도막염 발병률은 38.5%까지 높아지고 건선 발병률 역시 10.3%에 달한다.
4-4. 전방 포도막염 증상 & 포도막염과 류마티스 질환
▷ 전방 포도막염 증상
|
안구 증상 |
전방포도막염*(n=168) |
|
시력감소 |
42% |
|
떠다니는 반점 |
9% |
|
눈부심 |
70% |
|
안구 통증 |
74% |
|
충혈 |
49% |
▶ 전방 포도막염 증상
·포도막염 환자 107명 중 37.4%인 40명 가량이 강직척추염을 동반
·면역질환인 강직척추염은 전신에 영향을 미치므로, 이에 맞는 치료가 필요한데 전방 포도막염 발현 시 눈에만 스테로이드제 처방 등으로 국소 치료를 하면 전방 포도막염이 자주 재발하게 된다. 따라서 재발이 잦은 전방 포도막염이 있을 경우 강직척추염을 동반하고 있을 가능성이 더 높다.
4-5. 강직척추염의 동반 질환은 삶의 질에도 영향
·강직척추염으로 인한 만성 염증은 관절 외 증상의 원인이 되고 이러한 증상은 환자의 삶의 질을 저하시킨다
·AS에 염증성 질환이 동반되면 AS 증상이 더 악화되는 결과를 낳는다
·EAM(관절 외 증상)이 동반되면 질병 예후가 악화되며, 업무에도 지장을 줄 수 있다
4-6. 생물학적제제별 치료 승인 현황
·생물학적 제제는 질병 활성에 관여하는 물질을 선택적으로 억제하는 새로운 약제들을 총칭해 부르는 말이다
·강직척추염에 사용할 수 있는 생물학적제제는 TNF-알파 억제제와 인터루킨-17A(IL-17A) 억제제가 있다. TNF-알파 억제제는 비방사선학적(X-레이 상으로 질환이 판별되지 않는) 축형 척추관절염, 축형 척추관절염 외에 관절 외 증상(건선, 포도막염, 염증성 장질환, 건선관절염)에 모두 사용이 승인됐다.
·인터루킨-17A 억제제는 축형 척추관절염에 사용이 가능하나, 포도막염, 염증성 장질환 등 강직척추염 환자들에게 빈번하게 발생하는 관절 외 증상에는 사용이 불가능하다.
요약 & 결론
