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병원

심평원, 2/4분기 요양급여비용 심사사례 공개

외과 및 안과분야 5개 유형 15사례


건강보험심사평가원(원장 손명세)은 심사의 투명성 제고를 위해 올해 4월부터 분기별 요양급여비용 심사사례 공개를 시작으로 ‘2/4분기 외과 및 안과분야 5개 유형 15사례’를 7월 2일 홈페이지를 통해 공개했다.


심사사례는 심사과정에서 전문적인 의‧약학적 판단이 필요하여 심사위원의 자문을 받아 결정되는 경우로 환자 특성(상병, 환자상태 등) 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례로 주요 공개대상은 심사기준 해석 및 의‧약학적 판단에 차이가 있는 항목 등으로 인정 사례와 불인정 사례를 동시에 공개했다.


 
이번에 공개한 세부 심사사례는 외과분야 4개 유형(▲두부 MRI ▲관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 ▲액티라제주 ▲이학요법료) 및 안과분야 1개 유형(▲루센티스주) 등 총 15사례(인정 5사례, 불인정 10사례)로 진료비 증가가 우려되는 외과분야의 이학요법료 중 전문재활치료 부문의 사례 공개는 요양기관의 올바른 진료행태 개선에 기여할 것으로 기대된다.

 
 아울러 강지선 심사1실장은 “앞으로도 다양한 진료분야별 심사사례 공개를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 유도하고, 심사에 대한 예측 가능성을 높이는 등 심사의 신뢰도 및 투명성 제고를 위해 지속적으로 확대해 나가도록 노력할 것“이라고 밝혔다.


 공개된 심사사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/">www.hira.or.kr)/요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)/심사정보/정보방/공개심사사례에서 조회할 수 있다.


< 외과 및 안과분야 5개 유형 15사례 >

유형

안건 내용

외과

분야

두경부 MRI

수면제 복용 후 drowsy mental로 내원하여 촬영한 뇌 MRI(확산) 인정여부

머리가 멍해지고 쓰러질 것 같아 내원하여 실시한 뇌 MRI(확산) 인정여부

1주일 전부터 복시, 시력장애로 내원하여 실시한 뇌MRA 등 인정여부

관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용

수술(건 및 인대 복잡 성형술) 참조 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 인정여부

수술(건 및 인대 간단 성형술) 참조 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 인정여부

무릎안의 이물제거에 관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용 인정여부

액티라제주

과거 병력 참조 액티라제주(Alteplase) 인정여부

뇌졸중에 투여된 액티라제주(Alteplase) 인정여부

고혈압에 투여된 액티라제주(Alteplase) 인정여부

이학요법료

벨마비 상병에 시행한 사113 전기자극치료 인정여부

말총증후군 상병에 시행한 사122 중추신경계발달재활치료 인정여부

뇌손상 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료의 인정여부

안과

분야

루센티스주

특발성 맥락막 신생혈관 환자에게 투여한 루센티스주사제 1차 인정여부

3차 투여 이후 형태학적 호전 소견 없이 투여된 루센티스주사제 4차 투여 인정여부

3차 투여 이후 시기능 호전 등으로 투여된 루센티스주사제 4차 투여 인정여부





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