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학회및기관

2017년 4월 정기 현지조사 주요 부당사례 공개

[첨부파일 참조]

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검사받지 않은 장비 사용 후 진단료를 청구한 경우 등 11개 사례 



건강보험심사평가원(원장 김승택, 이하 ‘심사평가원’)은 2017년 4월 정기 현지조사 결과에 따른 11개 부당청구 사례를 7월 13일(목) 심사평가원 홈페이지를 통해 공개한다.

심사평가원은 관련법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 예방하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구사례를 지난 5월부터 공개하고 있다.

4월 정기 현지조사는 4월 10일(월)부터 28일(수)까지 약 2주간 83개(현장조사 73개소, 서면조사 10개소) 요양기관을 대상으로 실시했고, 77개 기관에서 부당청구 사실을 확인했다. 이 중 서면조사*의 경우 10개 기관 모두 부당청구 내역이 확인되었다.
 
* 조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 관련 자료를 서면으로 제출받아 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식

이번에 심사평가원이 공개하는 4월 정기 현지조사 주요 부당청구 사례는 총 11개로, 판독소견서를 작성․비치하여야만 방사선영상진단료 100%를 인정하도록 규정하고 있으나, 판독소견서의 작성․비치 없이 방사선영상 진단료를 100% 청구한 경우, 장비의 안전 및 품질관리를 위하여 3년마다 장비에 대한 검사를 실시하여야 하나 검사하지 않은 장비를 사용 후 관련 진단료를 청구하는 경우, 낮시간(09시~18시) 동안 조제한 경우이나 야간(18시 이후~익일 09시)에 조제한 것으로 청구하여 30%의 가산을 취한 경우 등이 있다.

그밖에 부당청구 세부사례는 심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털서비스*를 통해서도 확인할 수 있다.
 
* 요양기관업무포탈서비스(http://biz.hira.or.kr) > 심사정보 > 정보방 > 요양기관현지조사

 
심사평가원 김두식 급여조사실장은 “앞으로도 다양하고 적시성 있는 부당청구 사례를 적극적으로 공개하여 현지조사에 대한 신뢰도를 높이고, 요양급여비용에 대한 정확하고 올바른 청구문화 정착을 위해 노력하겠다”라고 밝혔다.

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